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Scuola di prevenzione José Bleger Rimini

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Scuola di prevenzione, psicanalisi operativa e concezione operativa di gruppo.
Aggiornato: 2 giorni 19 ore fa

Istituzioni e pandemia: elementi di analisi istituzionale e gruppo operativo

Lun, 31/08/2020 - 17:25

Il Consorzio Sol.Co Mantova e la Scuola di Prevenzione “José Bleger” sono lieti di invitarvi al webinar:

Istituzioni e pandemia: elementi di

analisi istituzionale e gruppo

operativo

martedì 22 settembre 2020, dalle ore 16.00 alle ore 19.00

L’incontro intende affrontare gli elementi di base dell’analisi istituzionale e, attraverso alcuni cenni storici, riportarci all’attualità di questo dispositivo per leggere gli emergenti sociali nel tempo delicato e complesso che stiamo vivendo.

Durante il webinar interverranno esperti internazionali:

Patrick Boumard, docente di Antropologia dell’Educazione all’Université de la Bretagne Occidentale e presidente dell’Associazione Società Europea di Etnografia dell’Educazione (Saint-Senoux – Francia)
Remi Hess, scrittore e sociologo francese, docente di Scienze dell’Educazione all’Università Paris 8 (Reims – Francia)
Salvatore Inglese, etnopsichiatra e ricercatore in ambito antropologico (Catanzaro – Italia)
Leonardo Montecchi, psichiatra, psicoanalista e direttore della Scuola “José Bleger” (Rimini – Italia)
Osvaldo Saidon, psichiatra, psicoanalista, istituzionalista (Buenos Aires – Argentina)
Thomas Von Salis, neuropsichiatra e psicoanalista, studioso di analisi istituzionale (Zurigo – Svizzera)

Con loro dialogheranno Luciana Bianchera (psicopedagogista, formatrice, docente universitario di Psicologia del lavoro e metodi e tecniche dell’intervento educativo, responsabile scientifica di Solco Mantova), Lorenzo Sartini (psicologo, psicoterapeuta, formatore, supervisore e traduttore per l’Italia del testo “Psicologia de la conducta” di José Bleger), Giorgio Cavicchioli (psicologo, psicoterapeuta, formatore e supervisore) e Simona Di Marco (psichiatra, esperta in etnopsichiatria).

L’evento è gratuito ed è da considerarsi parte delle attività di ricerca sulle tematiche della cura delle istituzioni, dei compiti sociali e comunitari.

E’ possibile iscriversi sul sito di Sol.Co. Mantova al seguente link: https://www.solcomantova.it/iscrizione-webinaristituzioni-e-pandemia-elementi-di-analisi-istituzionale-e-gruppo-operativo/

L’incontro si svolgerà a distanza, in modalità sincrona, su piattaforma ZOOM.
Ad avvenuta iscrizione, riceverete automaticamente il link e i codici identificativi per accedere all’incontro.

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La coordinazione del gruppo operativo online

Dom, 28/06/2020 - 08:16

di Laura Buongiorno (Psicologa e psicoterapeuta, Coordinatrice didattica Centro Studi e Ricerche “José Bleger”, Rimini – mail: labuongiorno@gmail.com, cell: 3356914814)

Premessa

L’occasione è stata la chiusura delle scuole per ordine ministeriale da Covid19 che ha interrotto il normale svolgimento delle lezioni con relativo isolamento e distanziamento sociale lasciando tutti per giorni e giorni in attesa incertezza. La crisi pandemica mai vissuta prima nella sua globalizzazione ha sollevato interrogativi sulla possibilità di ripristinare la comunicazione e la relazione interrotte. La parola pazienza evoca astinenza, prudenza, resistenza. Nel corso dei secoli l’Homo sapiens è stato il sovrano della storia. I mo menti critici gli ricordano la sua fragilità. Oggi che è la nostra stessa sopravvivenza a essere minacciata, scopriamo quanto siamo vulnerabili e quanto precario sia l’equilibrio naturale da cui dipendiamo. Osservando il rapporto tra l’uomo e il virus che oggi stiamo affrontando direi che noi siamo palesemente imperfetti. Però, proprio perché così imperfetti, noi abbiamo dei margini di creatività, di previsione. La sfida è sapersi coordinare alla strategia dell’interlocutore, per dialogare e per ribattere: noi Homo sapiens uguali da millenni , dopo aver cambiato il mondo con le tecnologie dell’informazione, ora ci dobbiamo adattare ad un ambiente che noi stessi abbiamo prodotto. Gli e-saltati presentano la svolta digitale come tetrafarmaco per la nuova pe stilenza che solo permette tra una lezione in teledidattica, una riunione in tele lavoro,una pausa di teleaperitivo, di rompere l’isolamento dal social, vera pia ga del morbo, più grave della malattia fisica. Così le ultime resistenze di chi ancora opponeva scetticismo e perplessità ai modelli sociali e culturali imperniati sulla tecnologia sono state travolte dall ormai indiscutibile efficacia di una nuova socialità telematica, di una rinnova ta produttività a distanza. Le esitazioni di chi ancora opponeva il cauto pessimismo della ragione all incondizionato ottimismo della connessione sono spazzate, i dubbi dissipati gli equivoci chiariti.

Intanto dalla fase 2 alla fase3 i tempi corrono veloci e quello che andava be ne l’altro ieri oggi è già superato. La scuola dovrebbe essere un passo avanti invece abbiamo sempre consta tato che rimane indietro diventa obsoleta e inadeguata . Non a caso quando parliamo di istituzione analizziamo l’istituito e consideria mo l’istituente come possibilità di cambiamento. Per questo pensiamo che una scuola debba avere al suo interno un centro di ricerca con docenti ricercatori che attraverso gruppi , come nel caso della Scuola Bleger, lavorino sui vari ambiti (individuale, gruppale, istituzionale, comunitario, globale).

Assistiamo a continui tagli di bilancio a scuola, sanità e cultura. Tutto quello che non produce ricchezza diventa marginale. La scuola italiana non riprende realmente al contrario di altre nazioni europee anche perché le aule delle nostre scuole non rispettano gli spazi necessari per numero di alunni secondo una normativa che non è mai stata applicata neanche in tempi normali per cui oggi la distanza che si richiede sarebbe Impossibile. Per mancanza di strutture adeguate la scuola rimane chiusa.

Secondo Michel Foucault la biopolitica è uno strumento per governare i Paesi. Il rischio biopolitico è che il potere-nazionale, internazionale, medico indu striale, governativo-pretenda di controllare la vita sociale in nome della salute pubblica, adottando misure che mettono in discussione i diritti dei cittadini. Viene richiesto di mantenere la distanza fisica non quella sociale: due concet ti molto diversi perché durante il lockdwn le persone hanno rafforzato le rela azioni sociali attraverso le piattaforme digitali. Insegnare e vivere ai tempi del virus , nei giorni pandemici possiamo fare otti me lezioni in cui la distanza non è più un vuoto da riempire, può essere un valore interessante, un’opportunità. In queste settimane di emergenza sanitaria abbiamo sperimentato la tecnica della didattica a distanza che non ha precedenti come unica forma di didattica attualmente praticabile.

La Scuola Bleger ha avviato le lezioni a distanza. Che cosa si guadagna e che cosa si perde in questo nuovo scenario? È di fatto limitata la condivisione cognitiva ed emotiva degli argomenti della lezione, viene meno quella modalità di interazione con i presenti sui passaggi salienti con l’ausilio del linguaggio del corpo. Ci si domanda quanto queste limitazioni conseguenti all’assenza di uno spa zio-tempo condiviso potranno essere superate con l’esperienza, con l’acqui sezione di nuove strategie cognitive e di efficaci modalità di interazione a di stanza, come pure dallo stesso sviluppo di tecnologie sempre più sofisticate che potranno rendere la lezione quanto mai più vicina a quella in presenza, con uno scenario ad oggi quasi fantascientifico. Questo per dire che ho affrontato la coordinazione del gruppo operativo online senza pregiudizi e anche però senza certezze che sarebbe stato pos sibile. Di seguito presento gli emergenti dei due gruppi coordinati partendo dalla triangolazione “gruppo-compito-coordinatore “ e dal setting (tempo, spazio ruoli, compito) . Nel gruppo operativo online quello che cambia è lo spazio. Il gruppo coordinato online è formato da 8 allievi (4maschi e 4femmine). Un gruppo eterogeneo per età e professioni (psichiatri, sociologi, Psicotera peuti , educatori) . Per non appesantire il lavoro si decide di fare un’ora di informazione e un’ora e mezzo di lavoro di gruppo , al contrario della scuola reale che prevede due informazioni e due gruppi nello stesso pomeriggio.

PRIMO GRUPPO ONLINE 24/4/2020
Secondo anno
Ore 15/16.30
Presenti 8 allievi
Il compito:”parlare dell’informazione e di quello che volete”.
Coordina Laura Buongiorno
Informazione di Leonardo Montecchi su “ L’osservazione”
Il secondo anno di scuola Bleger prevede che gli ultimi due incontri siano sull’osservazione per andare a osservare altri gruppi in altri contesti con relativa supervisione sempre online.

PRIMO EMERGENTE del primo gruppo online
Una persona non riesce ad aprire il microfono e rimane spenta attivo solo il video. Coordinatrice: Sembrerebbe che qualcuno non voglia parlare. Perché? “Mi sono sentito uno dei migranti. Mi hanno mandato da loro per informarli aiutarli. Alla fine ho fumato con loro e sono stato mandato via. Mi sono sentito in colpa”. “Ho sentito la tua impotenza. È una sensazione che ci implica tutti in questa situazione di crisi”. “È venuto a mancare il nostro medico di base: ecco l’impotenza”. “Il senso di impotenza è non poter stare tutti nella stessa stanza”.

SECONDO EMERGENTE (EMERGENTE CENTRALE)
“Siamo stati colonizzati dal virus”. “Il virus cerca di fare morire le relazioni, noi però possiamo reinventarci dopo essere stati bloccati”. “Io a casa non riesco ad attivarmi.” Coordinatrice: sento che c’è una resistenza ad accettare questa nuova situazione. A metà gruppo si apre la comunicazione di chi non riusciva a parlare. “Il silenzio della pandemia è obbligato, il silenzio nel gruppo è volontario.” “Adesso a casa leggo, non sto così male ma ho paura del dopo. Ho ricevuto il kit di pronto soccorso emotivo”.

TERZO EMERGENTE (EMERGENTE FINALE)
“Faccio una grande difficoltà a fare questo gruppo: vi vedo uno alla volta”. “Questo resto a casa io non l’ho vissuto; sono andata sempre a lavorare e poi vado a fare la spesa con la fila per i miei genitori vestita da guerra. Ancora la vestizione e la svestizione sul pianerottolo. La cosa più pesante è la distanza”. “Credo che la cosa sia stata mal condotta. Da quando l’OMS ha ufficializzato la pandemia, questa è diventata la principale notizia dei talkshow”. “Non c’è mai qualcuno che fa autocritica e che ammette di aver sbagliato”. “Io ho un vissuto di rabbia”. “Io mi sento fortunato perché migliaia di persone sono state contagiate e io no”.

COMMENTO
La tecnica nel gruppo online non è solo quella del processo, è anche quella della tecnologia. Da un inizio di difficoltà e di impotenza si passa a una fase di attivazione. Il virus fa morire le relazioni ma ci si può reinventare. Questa modalità è la unica alternativa praticabile per uscire dal l’isolamento.

SECONDO GRUPPO ONLINE
8/maggio 2020
8 allievi presenti (4 maschi e 4 femmine)
Ore 15/16,30
Il compito: “parlare dell’informazione e di quello che volete”
Coordina Laura Buongiorno
Relatore Leonardo Montecchi su “L’osservazione” (ore 14/15)
La relazione è sull’osservazione: come cogliere un emergente. “Lo faremo insieme nella supervisione”. “Gli emergenti necessitano di una interpretazione che non si può dire quale sia quella giusta. Resta il fatto che solo l’interpretazione certa muove il processo del gruppo. Processo a spirale manifesto e latente dall’implicito all’esplicito e viceversa”.

PRIMO EMERGENTE
“Siamo in uno spazio individuale, invece a scuola eravamo in uno spazio comune”. “La sensazione è come se non avessi fatto esperienza”. Coordinatrice: “State dicendo che questo non è un gruppo?”. “L’esperienza non era solo il gruppo: iniziava dal momento in cui partivo al momento in cui tornavo e poi c’era la pausa tra un gruppo e l’altro”. “A me mancano gli aspetti relazionali”. Coordinatrice: “Vi state chiedendo se c’è un piacere da provare qui?”. “Il viaggio era un aspetto piacevole, questa modalità è meglio di niente”.

SECONDO EMERGENTE (EMERGENTE CENTRALE)
“È un film di animazione che prospetta un futuro tragico”. “Questa crisi ci ha costretto a fare altre cose”. “La rabbia è che questo è un surrogato e ha bloccato quello che si stava facendo”.

TERZO EMERGENTE (EMERGENTE FINALE)
“Dalla fantascienza alla Tecnologia… ma ti vorrei dare un abbraccio!”. “Tolstoj dice che non c’è progresso se il progresso non è di tutti”. “Qui è difficile mantenere l’attenzione”. Coordinatrice: “State dicendo che la tecnologia e l’ambiente non possono convivere?”. “L’epistemologia convergente….”. “La tecnologia mi piace ma non può sostituire altro”. Coordinatrice: “Qual è il dentro e il fuori di questa situazione? Come si fa a pensarla? Oggi avete eliminato le interferenze, spento i cellulari, nessuno si è alzato, nessuno mangia… proprio come a scuola…”. “Io sento che anche questo è un gruppo”.

COMMENTO
Questo non è un gruppo che si è arreso, ne’ rassegnato. La protesta è nella manifestazione emotiva di frustrazione e di impotenza. Ma è anche nella responsabilità di avere maturato VINCOLI che alla fine fanno ammettere di essere gruppo: quale gruppo del qui e ora? Alcune considerazioni riguardano il fatto che c’è già una storia del gruppo preso in esame in quanto forse il processo coincide con l’esperienza fatta negli anni passati. Sarebbe interessante confrontarlo con uno che inizia online e termina online. Ogni contesto storico (politico, sociale, economico) deve fare i conti con gli strumenti che ha a disposizione. La resistenza nelle trincee della prima guerra mondiale si è trasformata in una frontale e di sabotaggio nella seconda guerra mondiale. Oggi la catastrofe da coronavirus che stiamo vivendo ancora non ci permette pienamente di capire come affrontarla. Questo non significa che non possa esserci una strategia di resistenza. Infine una rinnovata riflessione sul corpo è imprescindibile. Il gruppo online riapre i giochi, torna a parlare di corpo e di linguaggio per riformulare i termini della discussione, dove anche qui il corpo non possa essere pensato altrimenti che nel suo potere significante. Questo corpo è forma della materia, una forma che si svela e funge nelle trasformazioni che produce. Si propone il tema del corpo per una nuova esigenza di pensiero e per una nuova riflessione.

“No aspiramos a ser excelsos observadores de la realidad, sino professionales capaces de transformarla” (Enrique Pichon Riviere).

 

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Concezione Operativa e Gruppo Multifamiliare l’esperienza del Servizio Territoriale Dipendenze Patologiche di Senigallia

Mer, 27/05/2020 - 22:15

di Francesca Anderlini

Premessa teorica

 Dalle radici della terapia familiare al Gruppo Multifamigliare

Il processo che ha portato allo sviluppo di una teoria della malattia psichica dell’individuo come correlata al contesto di vita, parte da lontano e forse anche da prima del momento che individuiamo qui come uno dei fatti che ne sono stati all’origine.

Ci riferiamo ai medici Lasègue e Falret che, già nel 1877, nella descrizione della sindrome della “folie a deux”, osservavano che “Il problema non è semplicemente quello di esaminare l’influenza esercitata dalla persona malata su quella sana, ma anche quello inverso della persona ragionevole su quella delirante e di dimostrare come, tramite una serie di compromessi reciproci, le differenze vengono eliminate”(Loriedo, 1978).

Bleuler, nel suo trattato sulla schizofrenia del 1911, descrive alcune caratteristiche notate nella famiglia della persona schizofrenica, ma si può far derivare da Freud, con la formulazione del Complesso di Edipo, il primo esempio di relazione triangolare patogena. (Loriedo, 1978)

Negli anni 40 cominciò sempre più a comprendersi la relazione tra il sintomo che il soggetto presenta e la struttura famigliare della quale egli è membro.

La terapia familiare nasce nella cultura statunitense degli anni Cinquanta e si sviluppa in due diverse direzioni: una sistemica propria della Scuola di Palo Alto e una più psicodinamica. Nel contempo altri autori entravano in sinergia con questo nuovo paradigma che si stava sviluppando in riferimento al sintomo come espressione di una patologia del gruppo di appartenenza.

Nel 1942, con la partecipazione di alcuni psicoanalisti europei, nel solco tracciato ad opera dei gruppi di studio “locali” di Buenos Aires, nasce l’Associazione Psicoanalitica Argentina (APA).

Tra i fondatori Enrique Pichon-Rivière (Ginevra, 25 giugno 1907 – Buenos Aires, 16 luglio 1977), psichiatra e psicoanalista. Il suo pensiero ed il suo lavoro scientifico sono stati caratterizzati dallo sforzo teso alla ridefinizione della psicoanalisi come una psicologia sociale (analitica).

Ideò il metodo del Gruppo Operativo che definì come “[…] Un insieme di persone, legate per costanti di tempo e di spazio ed articolate su una mutua rappresentazione interna, che si propone esplicitamente o implicitamente un compito che costituisce il suo scopo” e nel quale risultano fondamentali i concetti di portavoce ed emergente. Il soggetto è un portavoce, in questo caso emergente, del proprio gruppo familiare che, a sua volta, è da intendersi come portavoce del gruppo socio-culturale più ampio di cui è parte.” (Lorenzo Sartini, “Enrique Pichon-Rivière”).

Il paziente non viene più visto semplicemente come il malato, bensì come elemento emergente della situazione gruppale e sociale che lo produce. È attraverso la famiglia, gruppo sociale primario che fa da ponte tra l’individuo e la società, che il soggetto impara a stare in relazione con gli altri e apprende una peculiare modalità per affrontare il mondo che lo circonda.

Un allievo di Pichon-Rivière è Josè Bleger, anch’egli psichiatra e psicoanalista,

A proposito della relazione tra individuo e contesto famigliare egli scrive:

“Quando l’individuo viene al mondo vi è un sincretismo, una mancanza di discriminazione fra Io e Non Io; non esiste ancora né mondo esterno né mondo interno, ma un tutto indiscriminato indiviso e solo gradualmente si differenzierà, allora si instaurerà nel soggetto un mondo interno che si differenzierà da quello esterno. (All’inizio dunque non ci sono né proiezione né introiezione). Ciò vuol dire che il processo che si sviluppa nella dinamica famigliare non è di progressiva connessione tra i membri, ma di graduale distacco ed individuazione.

La funzione istituzionale della famiglia è quella di servire da serbatoio, controllo e protezione per la parte più immatura, primitiva o narcisistica della personalità, ma al tempo stesso, grazie all’instaurarsi di una buona relazione simbiotica all’interno del gruppo famigliare (relazione simbiotica normale e necessaria) quest’ultimo, nella sua dinamica normale, permette che si sviluppino le parti più adatte e mature della personalità nell’extragruppo. Quanto al cambiamento esso deriva da cause connesse non con l’extragruppo, ma con la natura stessa-con la dinamica del fenomeno psicologico, riguarda cioè la natura intima o intrinseca delle dinamiche del gruppo famigliare.

Le situazioni di cambiamento possono provocare tre tipi di ansia: confusionale, paranoide e depressiva.” (Josè Bleger, “Psicoigiene e Psicologia istituzionale”, pag. 123).

Se il bambino viene nutrito e sufficientemente rassicurato risolverà la fase di simbiosi, si differenzierà, potrà sopportare l’angoscia di perdita, sarà in grado di sopportare la frustrazione, avrà sperimentato che la madre ritorna e che il mondo non gli è ostile, non sarà fuso e confuso con lei.

Il Gruppo Multifamigliare

 La storia dei Gruppi Multifamiliari inizia a Buenos Aires in Argentina, negli anni 60, in un reparto dell’Ospedale Psichiatrico “Borda”. Fondatori dei Gruppi Multifamiliari in Argentina, Jorge Garcia Badaracco psichiatra e psicoanalista, già presidente dell’APA, Eduardo Mandelbaum Specializzato nella Scuola di Psichiatria Dinamica, in Gruppi operativi, diretta da Pichon-Rivière, di cui è stato allievo e collega.

“In Italia la terapia di gruppo multifamigliare costituisce una forma di intervento clinico che si inserisce nell’ambito dei grandi cambiamenti avvenuti a seguito dell’entrata in vigore della legge 180 (più comunemente conosciuta come “legge Basaglia”)” (da Laura Dominijanni, I gruppi multifamiliari: cosa sono e come funzionano). Da quel momento, con la chiusura dei manicomi ed il rientro dei “pazienti” nelle famiglie, la cura è stata decentrata nel territorio e le famiglie sono state coinvolte nel trattamento. E’ interessante notare quanto sia complesso, ricco e articolato il processo che, da istituente diventa istituito, ripercorrendo il percorso che, dalle prime osservazioni sull’origine relazionale del sintomo, si muove verso la costruzione di modelli teorici e pratici di intervento che interessanole famiglie e i gruppi. Tale percorso si è sviluppato in sincronia con una molteplicità di cambiamenti a livello socio-politico, economico, culturale che hanno comportato l’emanazione di una serie di leggi (la legge sull’aborto, l’abolizione delle classi differenziali, la riforma del diritto di famiglia, la legge sul divorzio, la riforma sanitaria, la legge Basaglia) e istituzionalizzato il lavoro di équipe e l’ingresso della famiglia nel processo di cura.

In Italia la terapia multifamigliare si è diffusa ad opera di diverse correnti di pensiero e, per ciò che concerne la Psicologia Sociale Analitica ha rappresentato la naturale applicazione della concezione operativa di gruppo ai gruppi multifamiliari.

Questi Gruppi, nati per il trattamento di pazienti psicotici, sono poi stati utilizzati con pazienti border-line, con disturbi narcisistici della personalità e infine, adesso, con i famigliari di pazienti con disturbi alimentari e nel nostro caso con pazienti tossicodipendenti.

Un elemento innovativo che caratterizza questo tipo di trattamento è l’alleanza terapeutica interfamiliare.

Vale a dire che avvengono processi di identificazione che permettono l’uscita da schemi rigidi di comportamento. Già nel setting unifamiliare la famiglia, stimolata a confrontarsi con il mondo esterno rappresentato dal terapeuta e dal contesto in cui egli opera, ha modo di uscire dal proprio microcosmo, di riflettere sul proprio modo di comunicare, di confrontarsi e di sperimentare altre strade.

Ma allorché più famiglie si trovano insieme, le emozioni e le parole dell’uno trovano eco nell’altro che sembra vivere lo stesso problema e averlo risolto in modo diverso, gli integranti possono confrontarsi sulle somiglianze e sulle differenze ed il processo terapeutico intensificarsi nel dipanarsi di transfert alla pari ed intergenerazionali. Identificarsi e comprendere il figlio o il genitore dell’altro può creare le basi per dissolvere gli stereotipi che si manifestano nel pensiero e nei comportamenti, interrompere i copioni e le ridondanze e liberare energia per nuovi pensieri e progetti.

L’esperienza emozionale profonda che una famiglia può vivere in una situazione di contenimento e di appoggio che le fornisce il gruppo più ampio, aiuta a mobilitare e manifestare quei contenuti che opprimono, intimoriscono ed ostacolano il cambiamento.

Secondo Pichon-Rivière: “Quando più persone si riuniscono in un gruppo, ciascun membro proietta i propri oggetti fantastici inconsci sui diversi membri del gruppo; mettendosi in relazione con essi secondo quelle proiezioni che si evidenziano nel processo di assegnazione e assunzione dei ruoli. La struttura di interazione gruppale non solo permette, ma stimola l’emergere di fantasie inconsce. […] il ruolo è lo strumento di incontro, che determinerà alcune forme di interazione e ne escluderà altre.

Incontriamo dunque nel campo gruppale transfert multipli. Le fantasie di transfert emergono sia in relazione agli integranti del gruppo sia in relazione al compito e al contesto nel quale si sviluppa l’operazione di gruppo. […] Gli elementi del campo gruppale possono essere organizzati. L’azione gruppale, interazione nelle sue differenti modalità, può essere regolata al fine di renderla efficace, di potenziarla in vista dei suoi oggetti; in ciò consiste l’operazione.” (Pichon-Rivière, “Il processo gruppale”, pagg. 106 e seg.)

 

Quale modello di famiglia hanno in testa gli operatori: chi convocare?

Le nuove Famiglie

E’ chiaro che i progressi della scienza, della tecnologia, del lavoro femminile, i cambiamenti dei costumi e l’affacciarsi di nuovi diritti nell’ambito sociale e famigliare tutto ciò ha ampiamente influenzato e cambiato i costumi e smantellato l’identificazione di modelli famigliari univoci a cui riferirsi.

Ed è per questo che assistiamo oggi alla costruzione di svariate tipologie di famiglia: arcobaleno, adottive, omogenitoriali, monogenitoriali, allargate, famiglie divise, famiglie ricostituite Tali nuove tipologie costringono a percorsi istituenti sempre in divenire.

Le nuove famiglie non sempre hanno una collocazione riconosciuta giuridicamente ed i rapporti al loro interno non seguono sentieri già percorsi dai padri: prendiamo ad esempio le famiglie divorziate in cui i genitori si sono riaccompagnati o risposati con altri partner, forse è nato un altro figlio, forse due oltre a quello/i che ciascuno aveva avuto dal precedente matrimonio o convivenza. In queste famiglie, il sintomo che presenta l’ultimo nato divenuto adolescente, di chi è portavoce? In che rapporto sono i nuovi ed i vecchi nuclei tra loro?

Estrapolando alcuni stralci molto significativi dall’articolo di Alejandro Scherzer, “Dalla famiglia edipica alla famiglia gruppale”, rispetto a queste nuove famiglie possiamo chiederci:

“Chi educa? Chi decide? Chi sceglie la scuola?

E l’attenzione alla salute? Chi la paga? Chi supporta? Chi si prende cura?

Che cosa succede con il patrimonio: con i beni materiali, con il denaro per la sopravvivenze di ciascun gruppo familiare?

C’è un fondo comune con il denaro per i figli dell’altro coniuge?

Chi decide i luoghi, chi proibisce un’uscita, il condividere (o no) uno spazio della casa?

Come si coinvolge ciascuno nel rapporto con gli altri?

In queste nuove famiglie si generano attivazioni delle paure basiche.

Le paure familiari si intrecciano con le paure sociali.

Angosce confusionali per il fatto di rimanere come “con la testa tra le nuvole” con pochi appoggi di fronte ai cambiamenti, alle modifiche dell’identità.

Paura che possa accadere qualcosa ai figli.

Angosce persecutorie per l’avvento dello sconosciuto di fronte ai cambiamenti nelle forme di organizzazione e funzionamento delle famiglie.

Angosce di perdita degli affetti familiari, mancanza di protezione, impotenza economica, segregazione sociale per il fatto di non avere un’appartenenza familiare tradizionale, o per la ‘macchia’ della separazione.

Paura della sofferenza per le perdite delle organizzazioni conosciute.

Timori di ‘sprecare’ il tempo e lo sforzo che porta a costruire una nuova organizzazione familiare.”

Come tutto questo influisce sui nostri modelli? Non abbiamo risposte predefinite. Come un figlio non biologico, il cui padre vive in un altro nucleo famigliare, può chiamare la figura maschile del nucleo in cui vive, che svolge la funzione paterna rispetto ai figli biologici coabitanti ma non è il suo padre biologico? Come trattare le famiglie allargate? Chi chiamare in psicoterapia?

 

Il nostro lavoro con il Gruppo Multifamigliare

 A questo punto, dopo aver esplicitato per grandi linee il substrato teorico, passiamo ad esaminare la maniera in cui tutto questo si è tradotto in prassi operativa.

 Fase istituente

Da tempo, mesi, sulla lavagna della stanza delle riunioni c’era una lista di progetti attivati e da attivare, fra quelli da attivare un’idea in fieri per cui gli operatori avevano già attinto a corsi formativi e riguardava l’istituzione di un Gruppo di Terapia Multifamigliare.

Nella primavera 2018 la Scuola J. Bleger di Rimini diretta dal Dr. Leonardo Montecchi, ha organizzato un seminario su questo argomento.

Alcuni operatori decidono di partecipare.

Possiamo interpretare questo come un emergente della motivazione dell’intera équipe ad aprire questo percorso di trattamento.

Si è deciso pertanto di organizzare un corso di Formazione che si è svolto in quattro incontri a cadenza mensile, a partire dal mese di settembre 2018, dal titolo: “Processo terapeutico e gruppi multifamiliari. La ricchezza dei transfert multipli”.

Si è anche previsto di dare inizio agli incontri di terapia multifamigliare a partire dal mese di gennaio 2019 e di organizzare un’assemblea degli utenti nel mese di novembre 2018 al fine di presentare il lavoro terapeutico e di ascoltare i vissuti e le idee degli integranti.

Era ottobre e l’équipe intanto individuava, di lì ad un mese, le famiglie a cui proporre tale percorso.

Le stesse, qualora avessero accettato la proposta, venivano invitate all’assemblea.

Sono stati individuati 18 nuclei famigliari per complessivi 58 potenziali integranti, rispettando il criterio della disomogeneità che favorisce il confronto con la differenza ed il superamento di stereotipi.

Erano comprese nell’elenco situazioni di cronicità o utenti presi in carico recentemente, nuclei che avevano appena concluso la fase di valutazione o già in trattamento psicoterapico con interventi individuali, famigliari, di gruppo, casi di doppia diagnosi, famiglie di diverso ceto sociale e culturale.

Fra quelle che non hanno aderito (12 famiglie) in due di esse i figli sono entrati in Comunità terapeutica, nelle altre, uno è deceduto, uno ha abbandonato il programma, per una coppia il motivo è stato la nascita di una bambina, per un totale di 5 nuclei.

Hanno invece deciso di partecipare 6 famiglie (14 integranti), di cui 3 (8 integranti) costantemente presenti per tutta la durata del percorso

Il Gruppo Multifamigliare che si è costituito era formato da: una famiglia, padre madre e figlio, i cui genitori sono separati da anni, tre famiglie composte da madre e figli il cui padre è deceduto, una coppia di fratelli (la madre si presenterà un’unica volta) che lascerà presto il gruppo, una coppia di fratelli che entra dopo la pausa estiva.

Da subito si nota la mancanza dei padri.

Inquadramento

Si è stabilito che il gruppo avrebbe avuto inizio a gennaio con durata annuale ed interruzione nei mesi estivi (luglio e agosto) e nelle feste pasquali e natalizie. Le sedute si sarebbero svolte a cadenza quindicinale, il giovedì dalle 15 alle 16,30.

Lo spazio individuato è la stanza più grande del servizio dove si effettuano le riunioni di équipe degli operatori ed i gruppi di psicoterapia rivolti agli utenti ed ai famigliari.

Il compito del gruppo, enunciato dai coordinatori era “parlate di come stare meglio e di qualsiasi cosa volete” Abbiamo scelto un compito dove già fosse contenuta un’idea di cambiamento che, nel nostro pensiero, significa superamento degli stereotipi, delle resistenze, per desiderare e creare progetti nuovi che scaturiscano dall’Ecro gruppale (citando Pichon-Rivière: “il compito deve essere centrato su come raggiungere una maggiore salute mentale in una comunità specifica situata nel tempo e nello spazio […] ciò che si vuole ottenere è un adattamento attivo alla realtà dove il soggetto, nella misura in cui cambia, cambia la società che, a sua volta agisce su di lui, in un intergioco dialettico a forma di spirale, dove, nella misura in cui si rialimenta ad ogni passaggio, rialimenta anche la società a cui appartiene.” (Enrique Pichon-Rivière, “Il processo gruppale”)

Il ruolo di coordinazione viene svolto da una Psicologa di ruolo e una Psicologa a contratto; il ruolo di osservazione da un’Infermiera di ruolo e uno Psicologo a contratto.

I coordinatori segnalano ed interpretano gli ostacoli affettivi e cognitivi che il gruppo trova nel lavoro sul compito e gli osservatori annotano ciò che avviene nel processo gruppale, una di essi legge gli emergenti a venti minuti dalla fine.

Il coordinatore non conduce il gruppo, l’organizzazione della comunicazione non è stellare e centripeta, il depositario del sapere è il gruppo stesso con le sue differenze.

Al termine di ogni seduta gli operatori hanno deciso di riunirsi per discutere sulle relazioni gruppali e sul loro controtransfert.

Considerazioni

L’individuazione dei ruoli di Coordinatore ed Osservatore (discussa sia nella riunione di équipe che in un sottogruppo di lavoro appositamente costituito) appare caratterizzata da complessità istituzionali aventi valenza di istituente rispetto all’istituzione sanitaria.  L’Istituzione è organizzata secondo un modello verticale-gerarchico, il rapporto di lavoro regolamentato attraverso contrattazioni che distinguono il ruolo sanitario medico, il ruolo sanitario non medico, il comparto. Ma anche a livello orizzontale operatori aventi la stessa qualifica sono distinti in personale di ruolo e personale con contratto libero professionale e rapporto di lavoro a termine, con diverso trattamento economico.

A fronte di ciò il personale impegnato nel Servizio, indipendentemente dalla qualifica e dal contratto lavorativo, è, per la maggior parte, formato secondo il modello della Concezione Operativa. Ciò prevede che, all’interno dei gruppi operativi terapeutici, le stesse funzioni possano essere svolte indipendentemente dalla qualifica professionale.

Ciò che l’Istituzione separa, il modello della Concezione Operativa sovverte e riunifica, riconoscendo un valore professionale a prescindere dal ruolo istituzionale e dall’aspetto economico, ma tale ambivalenza passa anche nel corpo dell’équipe e degli operatori stessi, nell’utopia, che trova ostacoli nel modello socio-economico corrente, che al valore lavoro corrisponda anche un valore di riconoscimento culturale, professionale ed economico.

 

Presentazione del lavoro

 Metodologia

 Si utilizza la Concezione Operativa come strumento di analisi del processo gruppale seguendo i vettori di Pichon Riviere: appartenenza, pertinenza, affiliazione, cooperazione, telé, comunicazione.

Si analizzano la prima seduta, la seduta centrale e quella finale, ciascuna in base agli emergenti iniziale intermedio e gruppale.

Prima seduta (10 gennaio 2019)

Come ad ogni “prima” si respira tra tutti gli operatori del Servizio un clima frammisto di ansia e eccitazione per la nuova istituzione dei Gruppi di Terapia Multifamigliare.

Si decide di dare avvio al gruppo con le note di una canzone che recita:

tutto quello che mi serve adesso è ritrovarmi con me stesso perché spesso con me stesso ritrovarmi non mi va. Certo non si può restare tutto il giorno a disegnare una casetta con il sole quando il sole se ne va…non sarò mai abbastanza cinico da smettere di credere che il mondo possa essere migliore di com’è. Ma non sarò neanche tanto stupido da credere che il mondo possa crescere se non parto da me…” (Brunori Sas- Costume da torero)

Qualcuno arriva in ritardo segnalando la difficoltà ad entrare nel compito.

Siamo nella fase di pre-compito, caratterizzata dall’assenza di discriminazione e da emozioni, pensieri che si frappongono al cambiamento (paure di base di perdita e attacco, paura del cambiamento, insicurezza, fantasie di base di malattia, trattamento, cura)

Ogni integrante arriva portando il proprio schema di riferimento, il proprio gruppo interno costruito a partire dalla situazione triangolare di base. Dice E. Pichon-Rivière: “Lo schema di riferimento è l’insieme di conoscenza, di attitudini che ciascuno di noi ha nella sua mente e con le quali lavora in relazione con il mondo e con se stesso” (Applicazioni della Psicoterapia di gruppo, 1957, e in Tecnica dei gruppi operativi, 1960). Partiamo dalla base della “preesistenza in ciascuno di noi di uno schema di riferimento (insieme di esperienze, conoscenze e affetti con i quali l’individuo pensa e agisce)”. Questo schema di riferimento è ciò che permette al soggetto di possedere modelli di sensibilità, modi di pensare, sentire e fare nel mondo e che segnano il suo corpo in una certa maniera. È la sua tendenza alla ripetizione che offrirà resistenza al nuovo, agli stimoli (idee o esperienze) che tendono a destrutturarlo.

Pichon-Rivière sostiene che così come abbiamo necessità di uno schema di riferimento, un sistema di idee che guidi la nostra azione nel mondo, abbiamo necessità che questo sistema di idee, questo apparato per pensare, operi anche come un sistema aperto che permetta la sua modificazione.

Viene enunciato il compito: “parlate di come stare meglio e di qualsiasi cosa volete

Il processo gruppale inizia toccando da subito il tema della risoluzione della simbiosi nella relazione tra genitori e figli, ma ciò che è contenuto nel primo emergenteIo sto meglio da quando ho smesso di identificarmi con la sofferenza di mio figlio” viene presto contraddetto da quanto affermato da un altro integrante: “mia madre è un caposaldo del mio benessere” affermazione che evidenzia come il rapporto di dipendenza ed indiscriminazione sia lungi dall’essere risolto. La separazione, l’individuazione sembrano essere solo auspicate, desiderate. L’emergente sta ad indicare che il gruppo, appena costituitosi, vive una fase di indiscriminazione ed ambivalenza di cui non è consapevole.

Dopo circa mezz’ora entrano 2 integranti: madre e figlia. Il ritardo rappresenta simbolicamente la difficoltà ad entrare nel compito, la resistenza caratteristica in particolare di questa fase di pre-compito.

Nella fase centrale il gruppo sembra riconoscere un bisogno di aiuto, sembra sentirsi la necessità di essere sostenuti dall’istituzione che cura e dal gruppo stesso, come si evidenzia nel secondo emergente: “Ho bisogno di parlare con qualcuno che mi possa supportare…Ma per poter dare concretezza a questo intento occorrerà creare dei vincoli che costituiranno la base del confronto e della possibilità di cambiamento.

Una coppia di fratelli esce mezz’ora prima del termine.

La cornice del setting, con una durata definita, ci permette di interpretare questo comportamento come una resistenza del gruppo a stare nel hic et nunc e nella relazione con gli altri. Sembra manifestarsi un desiderio di fuggire da una possibile ansia persecutoria e dolorosa provocata dalla sensazione di dover cambiare il proprio schema di riferimento sul quale si è costruita la propria vita, cucendo assieme idee e sentimenti giorno dopo giorno.

Un integrante, identificatosi nella coppia di fratelli, paragonandoli ai suoi figli non altrettanto uniti, esprime il dispiacere per la loro uscita dal gruppo ed in questo modo, forse, ribadisce la motivazione al compito ed un primo desiderio di appartenenza. Vediamo, già da queste prime note, come ogni movimento del gruppo sia connotato da ambivalenza.

La prima seduta si conclude con la constatazione dell’esistenza di un legame di dipendenza nel rapporto genitori-figli di cui il figlio, con il sintomo della tossicodipendenza, si fa portavoce. Una madre annuncia: “Non sono sufficientemente forte per lasciarlo andare (nei giardini di notte) da solo” Questa frase viene restituita al gruppo come terzo emergente del processo gruppale: così come non è differenziato il vincolo tra genitori e figli, anche il gruppo sta attraversando una fase di indiscriminazione e ambivalenza.

Seconda seduta 21 marzo 2019

 Sono trascorsi tre mesi dal primo incontro, il gruppo ha cominciato a sviluppare sentimenti di appartenenza, gli integranti si attendono ogni volta, provano la gioia, la rassicurazione di ritrovarsi, si sono cominciati a creare dei vincoli, ma in questa seduta mancano tre famiglie. L’assenza, indice della resistenza e dell’ambivalenza presente anche nel desiderio di appartenere, provoca sentimenti di rabbia e perdita non sempre chiaramente manifestati. I presenti si chiedono il perché dell’assenza degli altri, ricercano una giustificazione per tale comportamento che suscita sentimenti abbandonici e di rabbia.

Il primo emergente dà significato a questo passaggio del processo gruppale: “mancano persone: ci sono motivi?

I presenti ribadiscono di sentire l’importanza di esserci e la verbalizzano:

 “io sto vedendo che cambiamo come persone singole, affrontiamo i problemi in modo diverso. Poi se si vogliono risultati diversi bisogna agire in modo diverso. Avevo altre cose da fare però ho scelto di venire qua […]”

Forse il vissuto di abbandono evoca i fantasma della “madre cattiva” e qualcuno afferma   “io porto via solo le parti positive” frase che viene letta come secondo emergente gruppale.

Questo emergente segnala il meccanismo di scissione che sembra caratterizzare in questa fase il processo gruppale. Citando Pichon-Rivière: “il soggetto agisce in due direzioni: verso la gratificazione (costituendosi così il legame buono) e verso la frustrazione (stabilendo il legame cattivo). E’ così che sorge la struttura divalente nel sistema del legame con oggetti parziali o, più chiaramente detto, con una scissione dell’oggetto totale in due oggetti parziali, uno di essi vissuto con una valenza totalmente positiva, dal quale il soggetto si sente totalmente amato e che ama; l’altro oggetto è segnato da una valenza negativa: il soggetto si sente totalmente odiato; legame negativo del quale bisogna disfarsi o che bisogna controllare o negare o proiettare su qualcun altro.”

Iniziando a riconoscere degli oggetti, seppur parziali il gruppo comincia a muoversi dalla indifferenziazione alla discriminazione.

Il processo infatti, sta direzionandosi verso una maggiore differenziazione dei ruoli e dei confini come è testimoniato dalla seguente affermazione di un figlio “Noi non avevamo messo dei paletti tra di noi, adesso invece ce li siamo posti questi paletti”

Ma tali ruoli sembrano ancora incerti e da definire. Un padre afferma  “fino a 50 anni fa il padre era vicino alle parole autorità, rispetto e potere, oggi sono parole smarrite, la distanza padre figlio era epocale, come se quella persona fosse del secolo precedente, quando sono diventato padre ho notato che le distanze si erano accorciate, la distanza di generazione, tra me e i miei figli c’è stata possibilità di dialogo, la distanza si è accorciata, la comunicazione è stata possibile.

Per fortuna il ruolo del padre è svanito!”

Qualcuno aggiunge: Non è svanito è cambiato

L’emergente finale di questa seduta viene identificato nella frase “il ruolo del padre è svanito”

La famiglia è cambiata e non ci sono nuovi modelli.

Il gruppo sta cominciando a pensare ed a vivere il cambiamento, ma permane l’ambivalenza e la scissione di parti che vengono proiettate nell’altro, non si è sviluppato ancora un ecro condiviso.

Terza seduta: 27 giugno 2019

 E’ l’ultima seduta prima delle vacanze estive.

Il processo gruppale continua, seppur con molte ambivalenze, spinte in avanti e ritorni indietro, a indirizzarsi verso una maggiore discriminazione ed esplicitazione dei contenuti latenti.

Sembra che il gruppo, attraverso le parole di un integrante, lavorando intorno al compito (“parlate di come stare meglio e di qualsiasi cosa volete“) possa affermare di essere passato ad una condizione di maggior benessere che viene enunciata nell’emergente iniziale:

“voglio stare esattamente come sto in questi giorni, penso di aver vinto una piccola battaglia, ogni volta che dava di matto (si riferisce alla madre) mi sgonfiavo: eravamo un palloncino, adesso siamo due palloncini”

L’immagine del palloncino, evocativa dell’utero, si scinde: dall’uno onnipotente e simbiotico, si crea l’altro, ancora uguale, ma separato. L’immagine appare leggera e volatile come un processo appena cominciato.

Infatti la separazione e la relativa individuazione sembra difficoltosa da realizzare e avvalersi della conflittualità per potersi concretizzare:

Il figlio continua: “Dopo la litigata sono continuato a stare bene. Non mi ha tirato giù. Ha un problema e lo deve risolvere (rabbia)

Avere la crisi e io che continuo a stare bene, lei non lo ha mai vissuto. Siamo due palloncini, io e lei, e lei il suo lo deve ritirare su.”

E’ la madre che “si sgonfia” perde l’immagine di sempre, mostra la sua fragilità.

La madre annuncia che ha iniziato un percorso terapeutico individuale.

Circola un’ansia depressiva, dovuta alla perdita dei vecchi ruoli, alla separazione, allo scioglimento del vincolo simbiotico ed accentuata anche dal fatto che è l’ultimo gruppo prima dell’interruzione estiva

Un padre, colui che per ruolo è deputato allo scioglimento della simbiosi tra madre e figlio, sottolinea la sofferenza dovuta alla perdita del ruolo affermando: Molte donne alla fine della carriera domestica a 50 anni si sono sentite completamente sole e sono entrate in depressione… La madre dovrebbe diventare inutile per permettere i figli di andarsene

I genitori iniziano ad essere consapevoli che la dipendenza, insita nel legame simbiotico e diventata tossica per il suo prolungarsi, è legata alla fragilità ed al bisogno di appoggio del genitore oltre che alle difficoltà del figlio.

Un’integrante svela il proprio bisogno di dipendenza dal figlio e se ne riappropria riconoscendolo come parte di , questo vissuto si incrocia con il processo gruppale in cui gli stereotipi sulla tossicodipendenza iniziano ad essere abbattuti e costituisce il secondo emergentela responsabilità mi annebbia il cervello e mi esce fuori quell’aggressività che è in me, mio figlio mi aiuta a superare i momenti difficili nel lavoro”.

Emerge anche, come esplicitato nel terzo emergente, che la storia che porta alla tossicodipendenza dei figli nasce da lontano:

prima di essere stati genitori siamo stati un uomo e una donna e abbiamo fatto errori”

Di questo si può parlare con gli altri integranti e la comunicazione nel gruppo diviene intergenerazionale come il seguente dialogo tra una madre, che parla del suo ex marito, ed il figlio.

Madre: Noi ci siamo conosciuti che già litigavamo e siamo stati in conflitto fino all’ultimo. Lui soffriva di dipendenza e anche io, ero senza criteri, non avevo chiaro…

Figlio: Sono stati separati ma mio padre ha vissuto sempre con noi…

Due figli dei fiori erano!

Madre: Sì, nell’Urbino degli anni ’70, nel marasma dell’università.

Se lo rincontrassi adesso gli direi “Che abbiamo combinato?”

Purtroppo non si può tornare indietro!

Io forse da ragazza trascuravo più lui (il figlio) per le mie problematiche e quello che non ho fatto ho cercato di recuperarlo nel tempo.

 

Considerazioni finali

Il gruppo, attraverso la costruzione di vincoli, ha potuto confrontarsi con altre forme di pensiero (ecro), costruite da ciascun integrante a partire dalle prime esperienze infantili, ed affrontare l’ansia depressiva, persecutoria, confusionale derivata dal cambiamento dei propri modelli di riferimento per cominciare a costruire un ecro gruppale. Nella fase di precompito si sono potuti osservare gli elementi istituzionali e sociali che operano come ostacoli e resistenze al cambiamento e nel compito come operano elementi gruppali, immaginativi di cambiamento.

Il percorso ancora in evoluzione (il gruppo avrà termine a dicembre) è stato molto ricco e connotato da passaggi fortemente emotivi dovuti al realizzarsi di transfert multipli e al confronto tra i diversi modelli rappresentanti l’istituzione famiglia nella nostra epoca e l’esperienza di ogni integrante.

L’esperienza è stata molto ricca e coinvolgente anche per gli operatori che, anch’essi, hanno potuto riflettere sui propri schemi di riferimento iniziali e sviluppare un percorso di cambiamento teso a sviluppare un ecro comune.

 

 

Bibliografia

 

Josè Bleger, Il gruppo familiare, in “Psicoigiene e psicologia istituzionale”, La Meridiana, Molfetta (BA), 2011

Enrique Pichon Rivière, “Il processo gruppale – Dalla psicoanalisi alla psicologia sociale”, Editrice Lauretana, Loreto (AN), 1985

Enrique Pichon Rivière, “Applicazioni della Psicoterapia di gruppo”, 1957, in “Il processo gruppale – Dalla psicoanalisi alla psicologia sociale”, Editrice Lauretana, Loreto (AN), 1985

Enrique Pichon Rivière, “Tecnica dei gruppi operativi”, 1960, in “Il processo gruppale – Dalla psicoanalisi alla psicologia sociale”, Editrice Lauretana, Loreto (AN),1985

Leonardo Montecchi, “Varchi”, Pitagora Editrice, Bologna 2006

Jorge Garcia Badaracco; Andrea Narracci, “La psicoanalisi multifamiliare in Italia”, Antigone Edizioni, Torino, 2011

Eduardo Mandelbaum, “Teoria e pratica dei gruppi multifamigliari”, Nicomp, 2017

Camillo Loriedo, “La psicoterapia relazionale”, Astrolabio, Roma, 1978

Lorenzo Sartini, “Enrique Pichon-Rivière”, da www.lorenzosartini.com

Alejandro Scherzer, “Dalla famiglia alla famiglia gruppale”, 2011, da www.lorenzosartini.com

Laura Dominijanni, “I gruppi multifamliari: cosa sono e come funzionano”, 2012, da www.associazioneinverso.it

 

 

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Le reti dei servizi sanità

Lun, 09/03/2020 - 23:31

di Marella Tarini

Attualmente le normative locali e nazionali, in vigore o in elaborazione, e le programmazioni che si riferiscono alla predisposizione degli assetti relativi alla erogazione di interventi in materia di sanità pubblica, stabiliscono frequentemente la istituzionalizzazione di entità denominate Reti.
L’idea delle Reti introduce una profonda revisione dei paradigmi storicamente applicati nel settore sanitario, paradigmi che, nei tempi trascorsi, avevano sposato criteri di tipo autoreferenziale dal punto di vista dell’esercizio delle discipline, e gerarchico, dal punto di vista della competenza professionale.
Sono molteplici i fattori che si sono sviluppati negli ultimi tempi e che hanno contribuito a
suggerire questa previsione strutturale.

Tra questi fattori ricordiamo:
1) I cambiamenti socio-demografici e la perdita di ruolo di alcune istituzioni-aggregazioni
comunitarie che in passato svolgevano ruoli di supporto a quello sanitario. Sempre più
spesso la sanità pubblica deve vicariare le funzioni assistenziali e riabilitative un tempo
svolte all’interno delle famiglie, per esempio, assicurandone l’erogazione con modalità e
tempi strettamente conseguenti agli atti clinici.

2) L’invecchiamento della popolazione generale, e l’emergenza sempre più frequente, quindi, di situazioni cliniche caratterizzate dalla concomitante presenza nello stesso soggetto di patologie multiple, che richiedono contemporaneamente l’intervento di più strutture specialistiche.

3) Le emergenze di carattere finanziario, che hanno necessariamente richiesto l’ottimizzazione degli spazi fisici all’interno dei quali effettuare gli interventi. Queste necessità hanno decretato le aperture dei confini spaziali tra le strutture, che in passato funzionavano grazie a collocazioni definite e separate.

4) La parziale messa in crisi, a livello sociologico, del modello gerarchico e lo sviluppo e la
crescita di alcune professioni un tempo ritenute subordinate nel campo delle prestazioni di
carattere sanitario e sociale.

5) L’attuale attenzione alla elaborazione di un impianto concettuale ed epistemologico che
supera i sistemi del pensiero lineare e guarda ai fenomeni secondo i criteri della
complessità: ne consegue la tendenza a considerare con sempre maggiore attenzione
l’interazione degli aspetti multifattoriali per ciò che attiene l’interpretazione etiologica e la
predisposizione conseguente degli atti clinici.
E’ subentrato così un impulso al superamento delle divisioni presenti a più livelli nel sistema, e si è iniziato a pensare sulla necessità di “ mettere in rete” le realtà operative, anche al fine di produrre risposte coordinate e coerenti alle domande e alle necessità di trattamento rappresentate dall’utenza.

Assume un rilievo significativo che la composizione di queste entità, dal punto di vista dei ruoli che vi si pensano rappresentati, è, nel volere esplicito delle norme e delle programmazioni, multiprofessionale, transdisciplinare ed interistituzionale.
Il compito istituzionale potenzialmente assegnato ad una Rete è complesso, perché può riguardare la predisposizione e l’attuazione condivisa di assetti organizzativi- gestionali, oppure la definizione del collegamento di medesime competenze nella dimensione di un territorio, o ancora la costruzione di percorsi clinici articolati fra diverse competenze, che ineriscono la prevenzione, la cura e la riabilitazione di problematiche emergenti, laddove i programmi di cura devono essere intesi in una forma che sia al contempo e integrata e individualizzata.
La riflessione generale sulle Reti e sulla loro costituzione deve considerare ed includere il confronto tra due differenti modelli, quello del sistema monocentrico e quello del sistema multicentrico.
Il sistema monocentrico di Rete prevede che ci sia una centrale operativa attorno alla quale ruotano molti altri sistemi ad essa collegati, posti, per ciò che inerisce le decisioni e la comunicazione, in una situazione di dipendenza da questo ipotetico Centro Direzionale.

Quello multicentrico prevede che tutti i sistemi che fanno parte della Rete siano centri decisionali che emettono e ricevono vicendevolmente comunicazione e operazioni, e che si configurino tutti in una situazione di interdipendenza tra loro; questo modello prevede che sia individuato in forma condivisa il luogo all’interno del quale debbano essere elaborate e depositate le risultanze relative alla comunicazione e alla creazione di prodotti decisionali.
Il sistema multicentrico fa circolare la comunicazione all’interno dell’intero organismo, fra tutti i centri operativi della Rete, e supera il sistema per cui ogni singolo punto di intervento si relaziona isolatamente con l’ipotetico Centro Direzionale.
Nella costituzione di una Rete è implicito il concetto di integrazione, ma questo concetto merita una esplicitazione: possiamo pensare alla integrazione fra ruoli, Strutture e competenze come ad un passaggio di apposizione, in cui ogni frammento si aggiunge all’altro senza che si modifichino le specifiche definizioni ed attribuzioni di ognuno, oppure possiamo pensarlo come un processo di ricombinazione dei contenuti che ogni parte della rete rappresenta e porta con sé. Nel processo di ricombinazione gli effetti ed i prodotti che scaturiscono dal lavoro della Rete non sono frutti messi assieme in una modalità addizionale, ma sono nuove, inedite, configurazioni strutturali, alle quali
sottende una epistemologia che alcuni studiosi hanno definito “convergente”. I saperi, cioè, devono ricombinarsi e produrre un sapere ed un saper fare nuovo e globale, che non proviene più separatamente da ogni singolo componente, ma diventa bagaglio collettivo della nuova organizzazione.

Si configurano quindi alcune problematiche piuttosto evidenti.
-La prima problematica: riguardo alla composizione multiprofessionale, transdisciplinare ed interistituzionale ( rapporti definiti tra Servizi differenti) di queste entità, dobbiamo tenere presente che esse debbono inserirsi in un contesto macroistituzionale, quello della Sanità e della Medicina pubbliche, nel quale tali principi sono ancora ampiamente disattesi nei fatti.
La Sanità Pubblica, difatti, al di là dei proclami, quando questi vengano espressi, è un’istituzione fortemente stereotipata, fortemente focalizzata sulla cura delle patologie più che sulla promozione della salute, nella quale, per quanto riguarda la lettura della patologia e la predisposizione degli atti diagnostici, terapeutici e riabilitativi, vige il principio individualista in forma molto cristallizzata; nella quale emergono inoltre i principi della superspecializzazione e della frammentazione dei saperi; nella quale, infine, a dare forma alle relazioni sono i principi gerarchici ed il conflitto fra discipline e professioni.
In misura sempre maggiore, tra l’altro, nella gestione pubblica della salute si affermano i principi aziendalistici della imprenditoria e del profitto ed i criteri finanziari ed economici, e sembrano essere questi ad informare le scelte programmatorie.

-La seconda problematica: tra i problemi che non possono essere elusi quando si pensi a dei percorsi di dialogo, cooperazione e collaborazione fra Servizi, si rileva il seguente: persino gli schemi di riferimento ( ECRO, nel linguaggio della Concezione Operativa) impliciti di molti operatori non convergono, anche quando questi siano attivi nello stesso settore e/o nei Servizi di confine.
Possono persino essere molto divergenti le stesse idee che si hanno sulla configurazione e
l’importanza di alcuni fattori etiopatogenetici: alcuni operatori optano per un pensiero lineare al quale sono abituati da certa formazione meccanicistica, altri osservano il loro campo di intervento secondo i criteri della multifattorialità nella determinazione della sofferenza, ed assumono che questa, pur esprimendosi tramite posizioni e sintomi individuali, dichiara la implicazione, nella sua genesi, di ambiti più vasti di quello individuale, per esempio quello familiare, quello dei gruppi secondari, quello istituzionale e quello comunitario. Questa differenza di vedute rende differente anche la individuazione e la definizione del campo di intervento sul quale si presceglie di operare.

-La terza problematica: rispetto alla finalità per cui si configura una Rete, che sia organizzativo-gestionale, clinica, o di collegamento delle competenze in un ambito territoriale, occorre sottolineare che il compito deve essere necessariamente ed imprescindibilmente definito ed esplicitato, affinchè questo organismo sappia perché è stato creato e per quali specifiche funzioni.
Differentemente, potrebbe essere creata una entità Rete solo perché la tendenza normativa del momento lo richiede, con un esito sterilmente burocratico, preoccupato più di mantenere se stesso che di produrre operatività che abbia senso.

-Una quarta problematica riguarda il fatto che si sta parlando della creazione di un processo istituzionale che prevede la costituzione di un collegamento tra Servizi connotati nella loro composizione, senza che sia definito però a livello normativo “come” i partecipanti debbano operare, nella relazione tra loro e con l’utenza.
Si deve quindi avviare un processo di pensiero condiviso e compartecipato su come debba
concretamente agire l’organismo “ Rete” per l’attuazione dei programmi suoi propri, e questo “come” riguarda anche e soprattutto la sua configurazione ed il suo funzionamento interno.
Una assenza di riflessione intorno questi aspetti e la mancanza di un modello applicabile di funzionamento lasciano le Reti nell’ambito del luogo astratto delle dichiarazioni formali.

Tutta questa è complessità. Tutte queste tematiche richiedono una elaborazione, ed è chiaro quindi che la costituzione di una Rete attiva in un Ambito Comunitario deve contemplare il concetto di processo. Per attraversare il processo istituzionale di costituzione di una Rete dobbiamo essere consci di queste difficoltà e diversità , onde evitare lo scivolamento verso la burocratizzazione, e per far sì che il dispositivo di messa in rete possa diventare una effettiva macchina coerente, che funzioni per la produzione di salute e non resti un mero enunciato teorico.
Dato che, per tutto quanto è stato più sopra esposto, costituire una Rete significa cominciare a pensare e operare in termini di gruppo e non più in termini di individuo, risulta utile pensare a questo percorso come ad un processo gruppale: è necessario cioè identificare uno spazio ed un tempo ben definiti, quindi un inquadramento, all’interno del quale poter dare avvio, con la presenza costante degli attori coinvolti, ognuno con il suo proprio ruolo e la sua appartenenza istituzionale, ad un processo di trasformazione del paradigma individualistico ed autoreferenziale in quello condiviso collettivamente. Si sta sottolineando la necessità di costruire un paradigma interpretativo ed operativo condiviso che superi quello individuale, con la creazione di uno schema di riferimento che possa essere dell’intero sistema e non più solo del singolo, e con la esplicitazione continua del
compito che ci si dà.
Infatti una Rete che non sia solo enunciata o solo scritta sulla carta è costituita da operatori reali, che debbono interagire all’interno della configurazione aziendale e macroistituzionale del del SSR e del SSN, tenendo presenti i temi della multiprofessionalità, transdisciplinarietà, interistituzionalità e multifattorialità delle tematiche da affrontare, costruendo quindi dei vincoli effettivi tra di loro.
Inoltre, o forse in prima istanza, la modalità condivisa di funzionamento richiede che si lavori sul tema della comunicazione: come e dove e quando e a chi veicolare le informazioni ed i contenuti da trasmettere.
Gli spazi ed i tempi precisi, continuativi e cadenzati che si ritengono necessari per lo svolgimento di questo processo di confronto concettuale ed operativo, sono spazi imprescindibili per elaborare il confronto con le resistenze al collegamento, dettate dalle idiosincrasie disciplinari, dalle appartenenze professionali, dalle appartenenze istituzionali, dalle divergenze concettuali, e sono indispensabili per giungere, infine, alla creazione di progetti e prodotti condivisi.
Il processo che si crea permette agli operatori di poter svolgere poi ciascuno il proprio ruolo individuale nei rapporti con l’utenza, rafforzati dalla interiorizzazione del pensiero elaborato nella Rete e dalla esperienza di appartenenza al gruppo della Rete; questo consente di affrontare i problemi della solitudine operativa e di imparare a differire le risposte alle richieste che pervengono, permettendo di inserire un processo di pensiero ed una programmazione condivisa tra il momento in cui si raccoglie l’emergenza della richiesta e quello in cui si formula un intervento.
Questo processo permette di affrontare anche un’altra stereotipia, che vuole i Servizi in
competizione nella gestione delle problematiche sociali e sanitarie. Questo aspetto competitivo, che ancora oggi è possibile osservare in determinate realtà operative, è fortemente alimentato da atteggiamenti pregiudiziali serpeggianti nella collettività e tra gli operatori, e da determinanti di ordine politico, finanziario ed economico. Potrebbe darsi che già la sola esperienza di condivisione dello schema di riferimento ed il lavoro sulla esplicitazione e sulla condivisione del compito, pur nel riconoscimento dei singoli ruoli, costruisca un’esperienza fortemente motivante, tal da far in parte superare le questioni improntate secondo la mera ottica economicista della serie risparmio –profitto, che tanto spesso mette in contrapposizione i rappresentanti di questo sistema.
Se grazie a questo processo si formano i vincoli tra gli operatori, il piacere della condivisione di un compito riesce a superare le difficoltà generata dalla situazione interna, caratterizzata dalla appartenenza ad istituzioni ( Servizi) differenti, e da quella esterna, determinata dalle logiche che guardano con un’ ottica competitiva ed economicista.
Nel nostro territorio regionale esistono già esperienze consolidate di processi gruppali di équipes che lavorano in rete, caratterizzate da elementi di eterogeneità degli integranti in quanto ad appartenenza istituzionale differente: queste esperienze testimoniano la complessità del percorso, ma anche la sua ricchezza. Questo modello, per esempio, è stato esportato nelle sue linee concettuali ed operative, con una determina regionale, a tutti i DDP marchigiani, in un documento che determina le modalità di attuazione dei Profili Assistenziali per gli utenti di questi Servizi.
In questi casi di sperimentazione già consolidata di funzionamento a Rete dei Servizi si è stabilito un modello collettivo e condiviso di effettuare le accoglienze o prime visite, di definire le formulazioni diagnostiche, predisporre ed eseguire i piani terapeutici integrati, valutarne l’andamento e decidere le dimissioni, all’interno di un dispositivo costituito da incontri permanenti cadenzati di équipe settimanali, alle quali partecipano operatori di tutte le professioni, di tutte le discipline e di tutte le istituzioni pubbliche e del privato sociale coinvolte. E con lo stesso dispositivo si è deciso di progettare e programmare gli interventi di promozione di salute sul territorio.
Questione di importanza cruciale: lo svolgimento di questo processo è stato affiancato e sostenuto da un percorso di formazione congiunta, che ha riguardato proprio l’elaborazione dei percorsi possibili per la condivisione, collaborazione e cooperazione tra membri appartenenti a Strutture differenti.
Queste esperienze funzionano come una rete multicentrica.

A conclusione vorrei evidenziare alcuni aspetti che potrebbero essere interessanti per ulteriori riflessioni:
1) La configurazione delle reti ed il loro effettivo funzionamento possono essere strumenti per pensare la prassi nei servizi sanitari, per far sì cioè che pratica, teoria ed infine ricerca non restino disgiunte, come succede invece nel cattivo esempio dato dalle strutture sanitarie nel loro complesso.
Occorre smascherare il senso di colpa che molto spesso, inconsapevolmente, esiste rispetto all’uso del processo del pensiero negli assetti istituzionali sanitari, sempre più improntati e chiamati a dare risposte automatiche e determinate da situazioni di urgenza, e sempre meno inclini ad operare in seguito a ponderate programmazioni.

2) Il processo istituzionale di costituzione di una Rete non è una panacea per tutti i mali, non risolve tutti i complessi problemi portati ai Servizi né elimina magicamente le contraddizioni ed i conflitti tra i membri che la compongono; esso permette però che i problemi possano essere individuati e possa essere attuato un percorso per la loro elaborazione, costruendo la possibilità di pensare strumenti per risolverli. Ciò introduce la riflessione sulla necessità di pensare modi e tempi della valutazione degli esiti e dei prodotti del processo di lavoro della Rete.

3) Il paradigma individualista è molto cristallizzato, e tende costantemente a riaffermarsi sia negli utenti che negli operatori, ed il processo del gruppo della Rete deve intendersi perciò come in costante svolgimento: debbono essere valutati continuamente i destini dei vincoli di chi ne fa parte in seguito a perdite, cambiamenti anche radicali, traumi, conflitti esterni, problemi determinati dalla appartenenza ad assetti istituzionali differenti. Questa riflessione ci porta a considerare la necessità di prevedere azioni di manutenzione permanente della Rete e del suo funzionamento.

4) La normativa generale non supporta fino in fondo questa concezione, ed è per esempio confusa ed inevasa la tematica della responsabilità clinica condivisa degli atti terapeutici.

5) Alcune esperienze dimostrano che è più facile attivare una comunicazione interistituzionale con gruppi meno formalizzati e burocratizzati, mentre risulta più problematica e persecutoria quella con assetti istituzionali più definiti , compresi quelli di appartenenza o quelli dei servizi di confine.

6) Le esperienze realizzate permettono di pensare che questa organizzazione nei Servizi Pubblici è possibile, come è possibile la formazione condivisa e continuativa, contrariamente a quanto viene espresso nei fatti da parte di varie organizzazioni sanitarie, peraltro attratte dai principi che superano l’individualismo terapeutico.

7) L’assetto legislativo sembra più avanzato e flessibile di quello istituzionale.

8) Questa concezione risponde a domande di politica sanitaria che sono riferite a paradigmi e riferimenti concettuali di altre aree gestionali, quali ad esempio:

Gestione e riduzione del rischio clinico:
ricordiamo che anche l’assetto organizzativo con il quale si concatenano le azioni e gli eventi ha un effetto significativo sulla giusta esecuzione degli atti: un buon assetto nell’ambito della organizzazione di un sistema che deve dare risposte complesse ed articolate tra professioni, discipline e sevizi differenti, riduce grandemente i rischi di malfunzionamento, di esecuzione di azioni cliniche improprie o carenti e di omissioni.

Medicina basata sulle Prove di efficacia:
Il paradigma recita: “date le risorse che sono disponibili, individuare la migliore concatenazione di atti che possa dare i risultati più vicini a quelli idealmente considerati ottimali, secondo un sistema di confronto con le pratiche registrate come efficaci nella letteratura internazionale pubblicata”. La letteratura internazionale pubblicata rileva in molteplici settori la evidenza di un minor numero di ricadute sintomatologiche quando l’intervento si articoli secondo i criteri della integrazione ed interazione disciplinare.

Miglioramento continuo della qualità secondo i parametri della efficienza e della efficacia:
La cooperazione tra strutture, discipline e professioni , adeguatamente strutturata, consente la riduzione dei rischi di frammentazione operativa nella erogazione degli interventi e permette la costruzione di percorsi di prevenzione, cura ed assistenza il più possibile omogenei, coordinati ed efficaci e, parametro non ultimo in ordine di importanza, trasmissibili chiaramente all’utenza.
Il coordinamento tra professioni, discipline e servizi nella costruzione ed esecuzione degli interventi predispone ad una maggior efficienza operativa.

 

Bibliografia:

A. Bauleo, “Note di psicologia e psichiatria sociale“, ed. Pitagora

J. Bleger, “Psicologia della condotta“, ed. Armando

J. Bleger, “Psicoigiene e psicologia istituzionale“, ed. La Meridiana

L. Buongiorno, “Psicoigiene e città“, ed. Pitagora

M. De Brasi, “Psichiatria sociale e psicoigiene“, ed. Pitagora

M. De Brasi, “L’orizzonte della prevenzione“, ed. Pitagora

M. Ferrari, L. Montecchi, S. Semprini, “Cambiare“, ed. Pitagora   

R. Lourau, “La chiave dei campi“, ed. Sensibili alle Foglie

L. Montecchi, “Officine della dissociazione. Transiti metropolitani“, ed. Pitagora

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Ambito comunitario

Lun, 09/03/2020 - 21:58

di Marella Tarini

La descrizione e l’analisi dell’ Ambito Comunitario si riferiscono ad una materia complessa e per articolare la informazione al riguardo sembra opportuno applicare un percorso di strutturazione della presentazione. Articoleremo secondo il seguente indice:

Definizioni
Contenitore
Contenuto
Struttura
La Psicoigiene
Le Reti

Cominciamo quindi recuperando alcuni tentativi di DEFINIZIONE:
Mac Iver e Page: “nell’A. comunitario c’è un sentimento comunitario e non sono esplicitati
obiettivi definiti da dover raggiungere e chi lo abita vive lì la totalità della propria vita, non solo per svolgere funzioni predeterminate, come accade invece per gli altri Ambiti.”
Pozas Arciniegas: “nella Comunità esiste reciproca capacità di comprensione ( coerenza
linguistica) il coordinamento di attività e la formazione di strutture sociali atte ad occuparsi di bisogni collettivi.”
Bleger: “gruppo vasto di persone che vivono insieme in un territorio determinato, legate da determinati vincoli e funzioni o inseriti in una organizzazione comune.” Si parla quindi qui di un certo grado di coesione, di interrelazione.
Bleger: “il confine di un A. Comunitario è demarcato dal deposito di un certo grado di specifica coesione sociale dei suoi membri, che ne sollecita la riconoscibilità.”
Come vediamo, le definizioni elencate mostrano un certo grado di differenza, soprattutto nei termini delle lenti utilizzate per la messa a fuoco .
Procedendo, può essere utile riflettere intorno a questo specifico Ambito mettendolo a fuoco secondo il criterio contenitore – contenuto. E vedremo che recupereremo molti concetti che abbiamo già avvicinato nella descrizione e nello studio degli altri Ambiti ( individuale, famigliare, gruppale, istituzionale.)

CONTENITORE:
Intanto ricordiamo che esiste un concetto di Campo, che sappiamo essere un ritaglio di situazione totale considerato in un momento dato: è caratterizzato dall’ “insieme di elementi coesistenti ed interagenti fra loro, dalla totalità di fatti coesistenti concepiti come mutamente interdipendenti” (K. Lewin), laddove i fatti considerati comprendono sia soggetti che oggetti.
Ora, abbiamo imparato già che a seconda delle ampiezza spazio temporale del campo in cui si manifesta il fenomeno che vogliamo osservare o sul quale vogliamo intervenire noi stabiliamo la configurazione di un Ambito.
Considerando una estensione progressiva, abbiamo quindi già approcciato le tematiche
dell’Ambito individuale, di quello famigliare, di quello gruppale e di quello istituzionale. Ampliando questa estensione, arriviamo all’Ambito Comunitario.
Questo è quindi un’area più ampia degli Ambiti già esaminati e si differenzia rispetto a quelli per la sua maggior estensione, per la maggior complessità e per la maggior molteplicità e mobilità dei fenomeni che lo caratterizzano, (aspetti che riguardano però il contenuto e che analizzeremo più avanti).
Ma se proviamo a concentrarci sulla questione della sua delimitazione, demarcazione e
configurazione incorriamo in alcune tematiche che abbiamo già affrontato: dobbiamo cioè
ricordare e chiarificare che questa delimitazione non è data a priori, ma è un’operazione
arbitraria e convenzionale che gli osservatori decidono di condividere. Questa delimitazione quindi è stabilita di volta in volta da una scelta di definizione spaziale condivisa, sempre considerando che vogliamo ritagliare un campo più ampio rispetto a quello degli Ambiti già presi in esame.
Questa relatività del confine del nostro campo di osservazione non deve essere peraltro un
aspetto che ci sorprende: se riflettiamo, e come abbiamo già visto, la stressa relatività ha
caratterizzato la definizione anche degli altri Ambiti: l’Ambito individuale, per esempio, non coincide certamente ed inequivocabilmente con i confini del corpo fisico, perché sappiamo che un soggetto emana la sua energia al di là dei limiti di questo; il suo campo emotivo può non essere strettamente contenuto al suo interno, basti pensare ai fenomeni di proiezione ed identificazione proiettiva, e per converso, può essere influenzato ed ” abitato” da elementi dell’ambiente esterno: introiezione, internalizzazione, rappresentazioni interiorizzate come quelle del gruppo interno; anche la mente individuale, se vogliamo, ha un’estensione che trascende i limiti di spazio e di tempo rappresentati dalla dimensione fisica percepibile e non coincide con la mera
dimensione del singolo cervello.
Così è per la demarcazione di un Ambito Familiare: dove disegniamo la delimitazione di una singola famiglia? Sono le persone che vivono insieme? O può essere qualcosa di potenzialmente non coincidente con questo e più esteso di questo, nello spazio e nel tempo? E così via, per l’Ambito Gruppale e per quello Istituzionale.
Quindi per definire uno specifico Ambito Comunitario dobbiamo decidere quali limiti assegnare alla sua estensione spaziale e storico – temporale, tenendo presenti dimensioni che vanno oltre gli altri Ambiti già considerati, sempre ricordando che comunque i limiti degli Ambiti devono essere pensati come sfumati: questa sfumatura delle cornici, che ormai sappiamo essere convenzionali, fanno sì che molti fenomeni di confine generino una permeabilità ed una trasversalità di contenuti tra un Ambito e l’altro.

CONTENUTO:
Detto questo, andiamo a considerare gli aspetti del campo contenuto in questa cornice, in questa configurazione spazio – temporale : un Ambito Comunitario contiene individui, gruppi, famiglie e istituzioni e naturalmente tutto l’insieme delle relazioni che intercorrono tra loro e che attraversano tutto il campo. Inoltre, contiene uno spazio-tempo non ancora definito da queste configurazioni e da questi inquadramenti già in qualche modo strutturati , uno spazio-tempo attraversato da fenomeni molto mobili e più indefiniti, incarnati da individui transeunti e trasmigranti, raggruppamenti transitori, proto-organizzazioni non istituite, persone che si legano ad altre molto fugacemente e condividono convivenze labili e precarie. Come dicevamo in apertura, troviamo fenomeni e fatti molto mobili, assistiamo ad una molteplicità spiccata di eventi e situazioni e ad aspetti caratterizzati quindi da elevata complessità. Quello che potremmo forse definire, per analogia con il linguaggio dell’Analisi Istituzionale, una sorta di Istituente Comunitario, o di Latente Comunitario.
Vediamo che l’Ambito Comunitario si differenzia dagli altri Ambiti, inoltre, per un aspetto
specifico: oltre che per la sua maggior estensione e quindi per la capacità di contenere tutti gli altri, esso non ha necessariamente un Compito enunciato o predefinito e non tutti i ruoli sono assegnati.
Sempre in termini di analisi del contenuto, vediamo poi come nell’Ambito Comunitario abbiamo configurazioni caratterizzate da vincoli consolidati in vario grado, fino alle situazioni di assenza vincolare.
In questo contenitore, come negli altri già visti, l’esperienza dello spazio e del tempo del campo sono definiti dal movimento possibile al suo interno e dalle percezioni che vi si sviluppano, ossia dalle informazioni che lo attraversano, dato che le percezioni sono sollecitate da una qualche sorta di informazione.
Le possibilità di fruire dello spostamento in questo spazio e di avere informazioni percettive sui fenomeni che lo attraversano, quindi di fruire della comunicazione, stabiliscono i rapporti di potere sociale, le dimensioni economiche, le dimensioni della sessualità.
Un Ambito Comunitario è attraversato quindi da percorsi e siti fisici ( strade , piazze, edifici) e da dinamiche di altro ordine: ci sono aspetti che organizzano la sua affettività e il suo clima prevalente. E c’è una configurazione che si basa sui sistemi di potere, organizzati secondo i percorsi della dialettica politica e della assegnazione delle gerarchie, sulla dimensione economica, e sui sistemi concettuali, quelli prevalenti e quelli “ alternativi”: i sistemi concettuali costruiscono le ideologie e anche sistemi di valutazione largamente condivisi meno articolati e strutturati concettualmente, ma tenaci, come per esempio i luoghi comuni. Un Ambito Comunitario ha i suoi pregiudizi e le sue stereotipie.
Sappiamo che le stereotipie sono i punti di riferimento fissi e sicuri che mettono al riparo dalle ansie confusionali collegate all’apprendimento del nuovo e dell’ignoto. Pensiamo a quante ansie di questo tipo possono essere mobilizzate in un Ambito Comunitario, data la sua complessità e la mobilità e rapidità dei fenomeni non strutturati e non strutturabili che vi accadono. Molte volte le stereotipie sollecitano agiti a livello corporeo, quando il materiale collegato ai processi di apprendimento non è accoglibile sul piano mentale: e questo ci dà conto di alcuni accadimenti, spesso di natura violenta, apparentemente difficilmente spiegabili, che accadono a questo livello.

STRUTTURA:
La complessità e mobilità di un Ambito Comunitario ci porta a considerare che la sua
configurazione è forse più un insieme di interferenze che un campo solido e definito. La struttura di un Ambito Comunitario comincia ad essere una struttura reticolare, più che una struttura lineare.
Inoltre, la sfumatura dei suoi confini fa sì che sia attraversato trasversalmente dalle molteplici interferenze e trasversalità che provengono dallo spazio globale, del quale ci occuperemo fra qualche incontro e che è fortemente caratterizzato da questi aspetti di reticolarità.
Detto questo, dobbiamo comunque tenere presente che tra un punto ed un altro della
dimensione reticolare esiste lo spazio reale di connessione dove accadono fenomeni, che non necessariamente sono marginali: questo spazio ha bisogno di tempo per essere percorso e conosciuto e forse persino creato. Questi sono gli aspetti di Congiunzione, anche tra corpi, come direbbe Bifo, mentre i processi che si sviluppano su una dimensione reticolare sono di carattere Connettivo. Egli fa una riflessione su come stiano cambiando le tecnologie della comunicazione e della creazione della relazione: da un procedimento prevalentemente congiuntivo , si sta transitando verso una modalità prevalentemente connettiva. Questo aspetto, che troviamo anche nell’analisi di un Ambito Comunitario, è determinato dalla massiccia interferenza e trasversalità che si realizza con l’Ambito Globale, e sarà perciò meglio approfondito quando si parlerà appunto dell’ Ambito Globale.
Questa precisazione ci permette di elaborare alcune riflessioni di Bleger sulla struttura dell’Ambito di cui ci stiamo occupando. Egli fa una sorta di classificazione degli Ambiti Comunitari utilizzando tre categorie: coesione, dissociazione, integrazione: nella società coesa l’individualità è gruppale, in quella dissociata è individualista, in quella integrata si affaccia la personificazione, l’apparizione della soggettività, come esperienza umana in relazione, come processo permanente, non portato a termine una volta per tutte. Queste tre modalità coesistono contemporaneamente, come d’altra parte nei gruppi, nelle istituzioni, nella famiglia e nello stesso individuo. Riferendoci a Bleger, “a noi interessa studiare come queste caratteristiche si mettano fra loro in relazione in un particolare spaccato comunitario, essendo queste rappresentate in particolari sottogruppi o sotto-
organizzazioni in modo variabile”. Probabilmente, tutte e tre le caratteristiche di qualsiasi
struttura hanno bisogno di coesistere in certa misura ed in vario grado, affinché possa essere garantito un equilibrio dinamico.
Gli aspetti coesivi di un Ambito Comunitario sono per esempio le appartenenze e le coesioni dialettali o linguistiche. Sono acritiche, non si differenziano tra soggetti e determinano una coesione automatica; ma anche i luoghi comuni sono un fenomeno di coesione comunitaria, come certe stereotipie. Gli aspetti dissociativi sono rappresentati da tutti quei fenomeni che determinano il confinamento di individui o situazioni, in positivo ed in negativo: possiamo pensare a tutte quelle situazioni che permettono a singoli individui o ad aggregazioni di stabilire un confine protettivo per ridurre l’impatto informativo e darsi tempi congrui per la elaborazione delle informazioni sopraggiunte, oppure, in negativo, a tutti i fenomeni di ostracismo e di azzeramento degli aspetti relazionali che producono isolamento sociale. E così via.
Per recuperare le categorie della logica, possiamo dire che i fenomeni coesivi sono prelogici, quelli dissociativi sono basati su logiche binarie o lineari, quelli integrativi su processi di logica dialettica.
Questa ultima angolazione ci permette di entrare in una specificità degli Ambiti Comunitari: possiamo infatti pensare alla dimensione comunitaria anche in termini che travalicano quelli spaziali e che riuniscono invece insieme alcune categorie di soggetti: per esempio, possiamo considerare la Comunità di alcuni professionisti che si occupano di specifiche aree di intervento, come può essere l’Ambito della Comunità Scientifica di un territorio. Possiamo per esempio pensare all’Ambito Comunitario degli operatori della Salute Mentale di un’area territoriale definita, o degli operatori delle dipendenze patologiche di un territorio delimitato: operatori pubblici, di organizzazioni private, o del privato sociale o libero professionisti. Anche in questo Ambito Comunitario così inteso troveremo vincoli più o meno labili, gerarchie, sistemi di potere, posizioni politiche, dinamiche economiche, ideologie, luoghi comuni, tecnologie della comunicazione, affettività prevalente, stili di apprendimento: qualcuno sarà più incline alla
trasmissione di contenuti e all’apprendimento articolati su una base mimetico-mnemonica, altri prediligeranno il metodo dialogico e troveremo una grande varietà di schemi di riferimento concettuale e di stili operativi.
Quindi, anche noi siamo appartenenti ad un Ambito Comunitario, sia che ci pensiamo inseriti in esso in termini di estensione spazio-temporale, sia che ci pensiamo collegati in termini di appartenenza concettuale e operativa in quanto professionisti.

LA PSICOIGIENE
In qualità di operatori appartenenti a questo Ambito siamo chiamati, con certa implicazione, a pensare ed attuare interventi che si riferiscono proprio ad esso, all’Ambito Comunitario. Se ci occupiamo di salute, dobbiamo considerare infatti il travaso di interferenze senza soluzione di continuità tra tutti gli Ambiti considerati, travaso che determina gli stati ed i fenomeni, anche quelli relativi proprio alla salute, da quella individuale e quella collettiva. Per esempio, non possiamo escludere la valutazione dell’Ambito Comunitario se ci accingiamo a pensare ad interventi di prevenzione. Infatti gli interventi in Ambito Comunitario possono avere una dimensione clinica, e più facilmente in questo caso dobbiamo parlare di intervento interistituzionale, dato che l’offerta clinica ha sempre una situazione a partenza istituzionale; oppure possono avere un obiettivo di promozione di salute, e quindi possono non essere focalizzati su momenti sintomatici che denotino una patologia, bensì possono concentrarsi su quegli aspetti che tendono a irrigidire i contesti e a inibire la chiarificazione, la comunicazione, l’apprendimento ed infine la integrazione dei vari elementi che caratterizzano i contesti
medesimi.
Quando pensiamo agli interventi in questi termini, stiamo pensando in termini di Psicoigiene.
Dice Bleger: “ la Psicoigiene ha per oggetto la gestione delle risorse psicologiche per far fronte ai problemi attinenti alle condizioni e alle situazioni in cui si svolge la vita della comunità considerata in se stessa e non in relazione alla malattia.”
Come costruiamo quindi un percorso di ricerca e/o di intervento in un Ambito Comunitario?
Intanto dobbiamo avere una serie di criteri per definirlo e per analizzarlo, e possono essere quelli che abbiamo fin qui elaborato. Per poter attivare interventi, infatti, dobbiamo prima sapere analizzare l’area a livello della quale decidiamo di operare tenendo conto di tutte le variabili che abbiamo descritto. Poi dovremmo chiarire la nostra strategia: e in questo senso Bleger invita a non voler psicologizzare la Comunità, ma a far sì che il suo contatto con gli operatori permetta ad essa di pervenire a situazioni di consapevolezza sulle sue proprie caratteristiche e favorisca i processi di insight .
Da un punto di vista tattico, sempre Bleger ci invita a tener presente che l’’operazione di analisi del contesto cii consente di fare un’operazione quanto mai opportuna, e cioè tradurre la eventuale richiesta in termini di effettiva domanda, e di concordare quindi una offerta di interventi. Bleger ricorda che se è mancata la fase della richiesta nella impostazione iniziale degli interventi, la Comunità esprime i suoi pregiudiziali malintesi riguardo alla scelta operativa degli operatori medesimi: una Comunità può, per esempio, pensare che è stata scelta fra altre per l’esecuzione di un qualche intervento perché più malata di altre, e quindi può organizzare resistenze ed ostilità.
Inoltre, e non certo per ultima cosa, ricordiamo che a nostra volta configuriamo un Ambito
Comunitario, nel senso di Comunità Scientifica di operatori, e come tale, prima di operare, è opportuno che in quanto Ambito noi stessi, allo stesso modo, impariamo a conoscere la nostra configurazione, in tutta la sua complessità.
Ora andremo ad analizzare meglio proprio questa dimensione reticolare, quella dell’Ambito comunitario degli operatori che esprimono interventi in un Ambito Comunitario

(continua: Le reti dei servizi sanità)

 

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“Rimini, tra le bandiere ed i gelati”. Contro lo sfruttamento, braccianti e donne in marcia.

Mer, 14/08/2019 - 17:11

di Marco Caligari

“Stavo stretto stretto, e allora gli ho chiesto se potessi cambiare posto. Mi ha mandato dietro negli ultimi posti. Mi sono messo le cuffie nelle orecchie e mi sono addormentato ascoltando musica. Ho aperto gli occhi e ho sentito che stavano contando i morti ed ho capito che erano morte sei persone”. L’ascolto di questa testimonianza di Alagie Saho ha rappresentato il momento più emozionante della marcia contro lo sfruttamento svolta il 06 Agosto 2019 a Rimini. Sono le parole pronunciate dall’unico superstite all’incidente avvenuto un anno prima durante il trasporto dei braccianti nelle campagne di Foggia, dove hanno incontrato la morte i lavoratori. Tre di loro, Bafodè, Ebere e Romanus, erano persone che vivevano nella città di Rimini e sono andati a lavorare come braccianti nella provincia di Foggia. Un territorio caratterizzato dai ghetti per i lavoratori migranti e da decine di morti violente, dove il contesto culturale rende complessa la costruzione di
percorsi di solidarietà, come racconta Alessandro Dal Grande: “Anche quando parlano la stessa lingua, costretti come sono da un lavoro estenuante, i lavoratori sono incapaci di stringere legami e di aprirsi a una minima forma di relazione umana. La difficoltà nel ricostruire le storie di vita dei lavoratori stagionali nasce anche da quest’assenza di legami”.


La marcia era chiamata a ricordare la morte di esseri umani, che per la loro condizione di migranti africani o di persone povere non trovano la dimensione di rispetto sia in vita sia dopo la morte. In ospedale dopo l’incidente, Saho fu ascoltato da diverse operatrici sociali, tra cui Nicoletta Russo. “Come operatrice dell’accoglienza mi sono chiesta tante volte quale potesse essere la nostra di resistenza, in un sistema che ci vorrebbe vedere gestire numeri e non persone; che ci vorrebbe carrarmati, in grado di passare sui corpi umani che incontriamo con indifferenza” con queste parole Russo esprime chiaramente la difficoltà umana e professionale di essere quotidianamente mossa da due principi contrastanti. Da un lato, la propria umanità e professionalità, attraverso cui costruisce una relazione con i richiedenti asilo politico e favorisce un processo di soggettivazione degli sfruttati. Dall’altro, le indicazioni delle leggi in materia di migrazioni, che producono meccanismi di colpevolizzazione degli stranieri e delle ONG. Ad ascoltare le parole di Russo, tornano alla mente le teorie di Achille Mbembe, che analizza come la proiezione della razza sulla
società separi l’umanità nella società, oltre che produrre semplicemente segmentazione. Lo studioso camerunense sviluppò le proprie teorie all’interno di contesti coloniali dell’Africa. Non è legittimo pensare che tali processi di “disumanizzazione” si stiano sviluppando oggi giorno in alcune zone dell’Europa, ad esempio nel Mar Mediterraneo o nei ghetti dei braccianti in Puglia? Il medesimo appello di lancio della Marcia contro lo Sfruttamento evoca tale connessione, quando afferma che “da Salvini a Bolsonaro passando per Trump, è in atto una sempre più forte legittimazione della morte di chi è considerato altro, estraneo, straniero, nemico”.
Certamente comparare i campi dei braccianti agricoli in Puglia con il lavoro negli alberghi sarebbe un’operazione molto discutibile. Al medesimo tempo, è legittimo ricordare come la morte violenta di una donna rumena trovata nell’estate 2009. Si chiamava Eva Ana Bocean ed “il 19 agosto fu trovata agonizzante, da un passante, distesa a terra e morì poco dopo all’ospedale. Le furono trovate diverse emorragie e ferite ai polsi e alle caviglie. L’albergatore, le sue colleghe, e Riccardo Muzzioli, titolare dell’agenzia rumena rilasciarono le loro testimonianze agli investigatori. Il datore di lavoro e le colleghe riportarono la medesima versione, ovvero che la lavoratrice vedeva i fantasmi e parlava del diavolo, conseguentemente fu descritta come una persona psichicamente disturbata. Una donna morta in dinamiche misteriose, reclutata attraverso un’agenzia internazionale
e presente presso tale albergo senza regolare contratto fu considerata come persone pericolosa e non destò nell’opinione pubblica e nelle istituzioni un momento di riflessione e di lutto.

 

Prospettiva femminista e il lavoro delle donne

 
In merito alla condizione di colpevolizzazione della vittima di incidente o di violenza eterodiretta riflette la comunicazione dell’attivista di Non Una di Meno, attraverso le seguenti parole “viviamo in un’epoca in cui la vittima, sia essa un lavoratore pesantemente sfruttato, una donna stuprata viene sistematicamente criminalizzata e colpevolizzata” solitamente ci si chiede “Se si fosse comportata in una maniera corretta, se avesse studiato per avere un lavoro migliore, se non avesse provocato con abiti succinti e atteggiamenti ammiccanti”.

La dimensione di genere riveste una notevole importanza, visto che le lavoratrici che nel 2014 contano per il 59,4% degli avviamenti al lavoro sono prevalentemente assunte per mansioni di media o bassa qualifica quali cameriere, segretarie e addette al ricevimento; laddove gli uomini sono un’ampia maggioranza tra i portieri di notte, i cuochi e i maître d’hotel (Cpi Rimini, 2015, 35-36). All’interno della forza lavoro migrante, le donne sono il 77% degli assunti romeni, il 71,8% dei moldavi, l’80% dei polacchi mentre rappresentano una minoranza tra i senegalesi (11,9%) e tra i marocchini (36,1%) (Cpi Rimini, 2015, 53).
In tale contesto, si inserisce l’ultimo caso di donna migrante che ha subito violenza da parte del titolare dell’azienda dove era impiegata. La lavoratrice racconta al segretario della CGIL “mi ha colpito sulla testa con una zuppiera di plastica mezza piena di besciamella. Poi mi ha strattonato tenendomi per il collo. È la storia di Boguslawa, percossa dal padrone dell’albergo perché riteneva il suo lavoro imperfetto”. In questo caso, la violenza di genere è evidente e la donna espone chiaramente i postumi, diversi giorni dopo aver subito l’attacco dell’uomo.
La marcia contro lo sfruttamento del 6 agosto 2019 ha rappresentato a livello qualitativo e
quantitativo una novità all’interno del contesto del distretto del turismo, visto che oltre 500 persone sono scese in strada, con il coinvolgimento di cittadini di tutte le età e con una forte componente di migranti in testa al corteo. Si possono segnalare alcuni limiti, tra cui sicuramente la mancanza delle lavoratrici giunte a Rimini dalle nazioni dell’Est Europa. Un dato fattuale, a cui è difficile ora fornire interpretazioni. Una donna rumena, in particolare da Cruj, mi ha narrato le sue condizioni di lavoro con le seguenti parole “Io lavoro dalle 7 e mezzo del mattino fino alle 10 di sera e faccio 2 ore di pausa nel pomeriggio, poi dipende sempre da come siamo messi. Ho diciotto camere da fare
dalle 8.30 alle 13.30 e non riesco a fumare nemmeno una sigaretta… dopo scendo giù in cucina e do una mano alla cuoca e lavo i tegami mentre l’altra lava i piatti, fino alle 3 – 3 e mezza; vado via e poi torno alle 6 e lavoro in cucina, aiuto cuoco o lavapiatti, fino alle 10 o 10 e mezza”. Altri incontro dopo l’intervista mi ha dato l’occasione di apprendere che all’Ispettore del Lavoro aveva raccontato condizioni di lavoro legali e rispettose del Contratto di Lavoro del Turismo.

 

Le vertenze

Un secondo dato da raccogliere è relativo al fatto che i diversi interventi all’interno della marcia
contro lo sfruttamento sono stati in prevalenza da attivisti di decine di associazioni, singoli
antirazzisti e sindacati. Oltre alla testimonianza del bracciante agricolo Saho, si segnala la
mancanza della presa di parola di lavoratori per narrare la propria condizione di lavoro o vertenza lavorativa. In questa dimensione del corteo, rappresenta un’anomalia la comunicazione di un educatore sociale. Il lavoratore ha raccontato la mobilitazione dei propri colleghi contro il contratto di lavoro recentemente firmato dai sindacati confederali, ma aspramente criticato dai medesimi educatori sociali per diversi aspetti, tra cui il basso salario, che non li mette in condizioni di vivere una vita dignitosa e potersi percepire come soggetti qualificati e valorizzati dalle istituzioni locali.
Al medesimo tempo, durante il corteo Stella Mecozzi (Mani Tese) ha comunicato come “non sia sufficiente una manifestazione”, ma “è necessario un intervento culturale quotidiano per far rispettare i diritti umani”. Tale considerazione di realismo, alla fine della manifestazione si è intrecciata alla consapevolezza che le strade principali del distretto del turismo riminese, tra “ le bandiere ed i gelati” non erano attraversate da un corteo contro lo sfruttamento con tale partecipazione da diversi decenni, raccogliendo la curiosità di alcune lavoratrici e tantissimi turisti. Nella parte conclusiva del suo intervento, il signor Saho ci conduce alla volontà di costruire la memoria collettiva “erano miei fratelli. Mangiavamo insieme e dormivamo insieme. Non posso dimenticare. Non voglio”.

Marco Caligari, Genova, 09 Agosto 2019.

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Dispositivi gruppali e trasformazioni istituzionali in un reparto psichiatrico ospedaliero

Ven, 09/08/2019 - 11:48

di Massimo De Berardinis

 “Nella vita psichica individuale l’altro è regolarmente presente come modello, come oggetto, come amico o avversario e in questo modo la psicologia individuale è allo stesso tempo e fin dall’inizio, psicologia sociale, in senso lato, ma pienamente giustificato”

S.Freud: psicologia delle masse ed analisi dell’io, 1921

 

Quando iniziai il mio percorso di formazione specialistica alla Clinica Psichiatrica dell’Università di Modena … correva l’anno… 1977.

Il Reparto femminile, cui ero stato assegnato, contava su una dotazione ufficiale di 19 posti letto che, di fatto, a causa delle numerosissime richieste di ricovero, non scendeva mai al di sotto dei 25 letti, con momenti di sovraffollamento in cui si superavano anche i 30 posti letto.

Le degenti, tutte rigidamente in vestaglia, trascorrevano la maggior parte del tempo nelle loro stanze, a letto; l’alternativa allo stare in camera era rappresentata dal camminare avanti e indietro per il lungo corridoio.

Le infermiere se ne stavano in guardiola a fare le loro cose, come dicevano le ricoverate, oppure agivano una stereotipata ritualità di atti quotidiani (sveglia, distribuzione delle terapie, carrello della colazione, ecc., ecc.) che si ripetevano sempre uguali; quando entravano in contatto con le pazienti lo facevano attraverso l’assunzione di un petulante “ruolo genitoriale, inappropriatamente “infantilizzante”.

 “… vieni qui da me Paolina, vieni …”, “…mangia Paolina … mangia … lo sai che ti fa bene …”; era la loro maniera di “accudire” le ricoverate; non conoscevano altri modi ma erano in buona fede e le pazienti sembravano capirlo.

I medici, dal canto loro, erano sempre “di corsa”; attraversavano veloci il corridoio tagliando con sapiente perizia la folla delle “questuanti”: “… dottore… dottore… mi ascolti dottore …”, sino a raggiungere gli ambulatori cui le pazienti potevano accedere solo su chiamata ed accompagnate dalle infermiere.

Le stesse infermiere venivano chiamate con un campanello che trillava direttamente nella “guardiola”.

Dopo tempi imprevedibili il campanello cessava di suonare ed i medici “riemergevano” dagli ambulatori per sparire definitivamente, in fondo al corridoio, al di là della porta che separava il Reparto dal “mondo di fuori”.

In quest’atmosfera spersonalizzata e regressiva, il tempo scorreva con una tranquillità innaturale, interrotta, ogni tanto, solo da urla improvvise, sbattimenti di porte e veloci tramestii di passi; poi… tutto tornava come prima, come se nulla fosse accaduto.

Le pazienti, che vivevano in questo stato di “sospensione”, sembravano aver trovato “nell’aspettare” il senso del loro stare in Reparto: aspettavano che arrivasse il carrello dei pasti; aspettavano di fumare le sigarette che le infermiere concedevano loro… una alla volta; aspettavano la visita dei famigliari; aspettavano in fila per andare in bagno; aspettavano la somministrazione delle terapie… ma soprattutto… aspettavano di essere chiamate dal medico per “il colloquio”… il mitico colloquio!

In Clinica, infatti, i medici, non senza una punta di orgoglio, avevano da tempo abbandonato il classico “giro” al letto delle malate per sostituirlo con momenti di colloquio.

Al tempo i colloqui erano fondamentalmente di due tipi: uno era il colloquio con i famigliari, al quale le ricoverate erano ammesse solo alla fine per essere informate, “in modo semplice”, delle decisioni che erano state prese sul loro conto; l’altro era quello con le pazienti ed era soprattutto orientato ad una valutazione medico comportamentale: dorme, non dorme, mangia, va di corpo, delira, è allucinata, è aggressiva, rifiuta le terapie, ecc., ecc.

Ora qui sarebbe lungo addentrarsi nel dettaglio delle vicende che, a partire da questa realtà, consentirono la progressiva trasformazione del Reparto, per cui citerò solo alcuni dei passaggi, per me più significativi, di quel percorso.

Il primo elemento di cambiamento, preliminare a tutto il seguito, consistette nell’adibire una grande stanza ad otto letti a sala da pranzo e di intrattenimento; questo cambiamento, apparentemente banale, fu quello che permise i miei primi avvicinamenti alla vita delle ricoverate.

Era solitamente di pomeriggio, sotto lo sguardo un po’ contrariato (perché “turbava” la routine del Reparto) ma insieme anche curioso delle infermiere, che cominciai a prendere l’abitudine di mettermi a sedere ad un tavolo della nuova sala; me ne stavo lì, guardandomi intorno, finchè qualche paziente, con fare un po’ incerto, si avvicinava, si sedeva e cominciava a parlarmi; poi se ne avvicinava un’altra e un’altra ancora, così, piano piano, si formava un gruppetto “di chiacchiera”. Il giorno successivo la scena si ripeteva ed il gruppo si ricomponeva… gli argomenti erano quelli della quotidianità, i figli, i problemi di lavoro… i soldi… ecc., ed io… “nuovo del mestiere”… restavo colpito da questi momenti in cui le pazienti “quasi non sembravano pazienti”, come invece avveniva negli altri momenti di incontro “ufficiale” con il medico.

Il secondo elemento di cambiamento riguardò la trasformazione dello spazio mattutino delle cosiddette “consegne”; uno spazio che noi specializzandi avevamo ribattezzato dispregiativamente “riunione cacca e piscio” perché essenzialmente deputato ad acquisire informazioni, tramite le infermiere, sull’andamento di queste funzioni corporali e sugli aspetti più grossolanamente comportamentali delle ricoverate: ha dormito, non ha dormito, è andata di corpo, non è andata di corpo, ha preso le medicine, non ha preso le medicine…

L’aspirazione del nostro gruppo era invece quello di dare vita ad una riunione d’équipe nella quale, accanto alle questioni di ordine organizzativo-gestionale della quotidianità spicciola, si potessero sviluppare discussioni cliniche sul funzionamento psicologico delle pazienti, sull’andamento delle loro storie famigliari, sul tipo di trattamento da condurre in Reparto, ecc.; ma il conseguimento di questo obiettivo ci impegnò a lungo, vista anche l’evidente sperequazione di potere decisionale che caratterizzava inizialmente la nostra posizione: all’inizio nessuno di noi era “strutturato”.

In quegli anni, quando si parlava di riunioni, ci si riferiva ovviamente a riunioni tra operatori; infatti, se si eccettuano le esperienze assembleari che si erano tenute in alcuni Ospedali Psichiatrici, come a Gorizia, Trieste, Arezzo ed in poche altre realtà, vi erano in Italia rarissime esperienze di attività di gruppo con pazienti ricoverati.

A noi, del Reparto Donne, così ci chiamavamo, occorsero più di due anni prima di poter riuscire ad organizzare delle riunioni a cadenza regolare con le ricoverate.

Queste riunioni, che pure si rivelarono già da subito come un potente strumento in grado di ridurre l’aggressività e dare un senso al tempo trascorso all’interno del Reparto, dovettero convivere a lungo con la “ritualità” dei colloqui individuali, cui restavano fortemente legati non solo le pazienti ma anche i medici e le infermiere che, con il loro abbandono, temevano di perdere anche un pezzo della loro identità professionale.

La sostituzione dei colloqui individuali con le riunioni quotidiane con le pazienti, rappresentò quindi una tappa che richiese molto tempo e molta “pazienza” ed il cui conseguimento fu possibile solo grazie all’evidenza con la quale le pazienti che partecipavano ai gruppi presentavano miglioramenti clinici più significativi e più rapidi rispetto a quelle “seguite”con colloqui individuali.

Fu così che, pur tra mille difficoltà e resistenze, piano piano la riunione con le pazienti divenne il momento centrale dell’attività terapeutica del Reparto.

Si teneva tutte le mattine, dal lunedì al venerdì, per la durata di un’ora e mezza; vi partecipavano tutte le ricoverate e lo staff di Reparto, tranne un’infermiera che, a turno, restava “fuori” disponibile per le eventuali chiamate telefoniche, ritiro di esami, nuovi ingressi, ecc. e soprattutto per consentire a quelli che stavano “dentro” una sufficiente tranquillità per potersi concentrare su quanto avveniva nella riunione.

Un medico coordinava l’incontro mentre gli altri operatori fungevano da osservatori partecipanti. La discussione era a tema libero e la finalità ricercata, in particolare agli inizi, mirava a favorire una democraticità relazionale ispirata alle comunità terapeutiche di Maxwell Jones, ma anche un’attenuazione delle ansie ed un contenimento della frammentazione psicotica soprattutto nelle pazienti in fase di grave scompenso.

Questo assetto era reso possibile dall’atteggiamento, mantenuto da tutti gli operatori, di convogliare sistematicamente nello spazio della riunione tutte le problematiche concernenti le pazienti. Fatte salve le situazioni d’urgenza, infatti, ogni tentativo di instaurare rapporti individuali con figure dello staff veniva cortesemente scoraggiato e rinviato allo spazio – tempo della riunione.

Col procedere dell’esperienza il lavoro con i gruppi ci pose sempre di più a contatto con le “parti sane” delle pazienti (aspetto questo fortemente sottovalutato nella cultura degli ambienti di ricovero psichiatrico del tempo) ed in certo senso ci “costrinse” a rivedere molte delle nostre idee sulla malattia mentale, sul significato e soprattutto sul modo di condurre un ricovero psichiatrico.

Di seguito descriverò brevemente “i dispositivi” che, nel tempo, si aggiunsero alla riunione d’équipe ed alla riunione con le pazienti e che contribuirono a determinare  le più significative trasformazioni organizzativo-funzionali del Reparto.

L’incontro di accoglimento 

Giungemmo alla sua istituzione perché non potevamo più accettare il fatto che i ricoveri venissero disposti, dal Pronto Soccorso, sulla base di consulenze nelle quali l’indicazione al ricovero era sostenuta, quasi esclusivamente, dal riscontro di una sintomatologia psichiatrica o, ancor peggio, dalle pressioni esercitate dal contesto famigliare o micro sociale del paziente; cioè senza alcuna analisi della richiesta: chi chiedeva? Cosa chiedeva? Quale sarebbe potuta essere la risposta più adeguata? Tutto questo non accadeva e neppure si poteva pensare, allora, che potesse accadere nella realtà compressa e convulsa del Pronto Soccorso di un grande Policlinico.

Il nuovo spazio dell’accoglimento avrebbe quindi dovuto assolvere alla finalità di sviluppare un’analisi della richiesta, raccogliere informazioni sulle vicende che avevano condotto le pazienti al ricovero, formulare ipotesi di orientamento diagnostico e soprattutto (cosa per noi più importante di ogni altra) consentire, laddove il ricovero ci fosse apparso indicato, di giungere alla definizione di un “contratto” che esplicitasse, in modo chiaro e realistico, “la compromissione” di pazienti, famigliari ed équipe curante relativamente al lavoro da svolgere durante il ricovero. Il nostro intento, insomma, era quello di dare un “setting” al ricovero, cioè definirne contrattualmente lo spazio (il dove), il tempo (il quando e per quanto tempo), il ruolo (tra chi e chi) e il compito (per fare che cosa).

Immaginatevi che cosa accadde… riconoscere una contrattualità a pazienti quasi sempre affetti da quadri psicotici… ed in più… in fase di scompenso!

Ovviamente le resistenze non riguardavano solo i pazienti ed i loro famigliari… ma per noi questo passaggio rivestiva una valenza fondamentale; rappresentava una pre-condizione irrinunciabile per l’avvio di qualsiasi rapporto che avesse almeno l’aspirazione di svolgere una funzione terapeutica!

L’incontro, una volta istituito, aveva la durata di un’ora e mezza; si teneva tutte le mattine, dal lunedì al sabato, e vi prendevano parte, oltre alle pazienti ricoverate nella notte o il giorno precedente, anche tutte quelle pazienti, già ricoverate, con le quali non si era ancora giunti alla definizione di un “contratto di ricovero”; all’incontro erano invitati a partecipare, oltre ai famigliari delle pazienti, anche gli operatori dei Servizi di riferimento.

Per avere un’idea di quanto potesse essere “dirompente”, al tempo, questo tipo di approccio è sufficiente pensare a cosa accadrebbe, ancora oggi, se per esempio i colloqui che si tengono a scuola tra insegnanti e genitori cominciassero ad includere gli allievi… ed assumessero la forma della multifamigliarità!!

In questo spazio assai particolare, attraversato da transferts, controtransferts e proiezioni multiple, la natura delle “crisi dei sistemi famigliari” tendeva a mostrarsi in modo così intellegibile e rapido (… e non solo per gli operatori ma per tutti i partecipanti, non foss’altro per la forma drammatico – didascalica con la quale le crisi venivano per così dire… “messe in scena”…) da rendere assai spesso del tutto ingiustificato il prolungarsi dei ricoveri.

L’incontro di counseling con i famigliari

L’attivazione di questo dispositivo, che si teneva una volta alla settimana, per la durata di un’ora e mezza, discendeva, come ormai si sarà capito, dall’importanza che noi annettevamo al coinvolgimento della rete famigliare nel processo di cura.

L’incontro era pensato come uno spazio di ascolto per i famigliari che fosse in grado di accogliere ed elaborare richieste, ansie, transferenze e proiezioni in modo tale da favorire una rimodulazione, in termini meno stereotipati, dei ruoli “aggiudicati ed assunti” dai vari membri, all’interno di ciascun gruppo famigliare.

I famigliari delle ricoverate venivano invitati a partecipare agli incontri già in fase di accoglimento; nella “consegna” di avvio del gruppo veniva chiarito che, per motivi di riservatezza, non sarebbero state fornite informazioni riguardanti le persone ricoverate; anzi, per tutto quanto concerneva il loro stato di salute si rinviava direttamente alle interessate che, si sottolineava, erano perfettamente al corrente di ogni aspetto che riguardasse il loro programma di cura: terapie seguite, risultati di esami, durata presumibile del ricovero, eventuale data della dimissione, ecc. ecc.

Anche qui si può immaginare la reazione dei famigliari. “… Ma allora questo incontro è per noi!!… ma noi non siamo mica malati!!… voi dovete dirci come stanno!!… ve le abbiamo portate per curarle… non siamo mica noi quelli da curare!!…”

Nonostante queste vivaci reazioni e le indignate proteste al Direttore della Clinica e sin anche alla Direzione Sanitaria del Policlinico, lo staff, senza arretramenti sul piano del rispetto del segreto professionale nei confronti delle signore ricoverate, ribadiva con fermezza che l’incontro non era finalizzato a fornire informazioni, bensì a  condividere le difficoltà che un gruppo famigliare si può trovare ad affrontare in occasione del ricovero di uno dei suoi membri.

Il nostro obiettivo era quello di “spingere” i famigliari a ripensare le loro congiunte  ricoverate, non come delle “pazienti” (come loro stessi ormai le definivano) ma come figlie, madri, mogli, ecc., momentaneamente in difficoltà; perciò rifiutavamo con forza quella richiesta di “alleanza”, alle loro spalle, che i famigliari ci riproponevano costantemente.

L’incontro di discussione clinica e di supervisione

Dopo ognuna delle riunioni descritte l’équipe di Reparto si ritrovava in un post-riunione, come lo chiamavamo allora, che aveva la durata di un’ora, per discutere e riflettere sugli accadimenti che le avevano caratterizzate.

Una volta alla settimana le situazioni più problematiche venivano affrontate all’interno di una supervisione con un collega psicoanalista esterno alle attività del Reparto.

Se la riunione con le ricoverate costituiva certamente “il cuore” del processo terapeutico, il post-riunione rappresentò, altrettanto certamente, “il cuore” del processo formativo di tutta l’équipe di Reparto.

Con questo assetto: riunione d’équipeincontro di accoglimento – riunione con le pazienti – incontro di counseling con i famigliari – incontro di discussione clinica e di supervisione, il Reparto andò avanti per alcuni anni.

Anni durante i quali maturarono e soprattutto si trasformarono profondamente la cultura e l’operatività di tutta l’équipe del Reparto.

La riflessione sulla interazione tra sistema famigliare e sistema istituzionale di cura, facilitata dai dispositivi gruppali che avevamo posto in essere, ci permise di renderci conto della inadeguatezza dei paradigmi concettuali con i quali operavamo e stimolò in noi la ricerca di nuove forme di approccio alle gravi situazioni  di scompenso psichiatrico che giungevano alla nostra osservazione; le strade individuate tramite quell’impegno di ricerca ci condussero all’abbandono della “cultura” dell’intervento “sul” paziente a vantaggio di una pratica di lavoro “con” il paziente ed il suo contesto.

In particolare ricordo che andarono in pezzi due classici approcci molto “di moda” in quel periodo: quello caratterizzato dalla cosiddetta “alleanza tra sani”, cioè tra famigliari e terapeuti, di cui fu possibile comprendere appieno la negatività rispetto ai percorsi di crescita psicologica delle pazienti e quello, sviluppatosi in opposizione al primo, caratterizzato dall’alleanza tra pazienti e terapeuti sullo stile “… lei è così perché ha avuto i famigliari che ha… ma vedrà… con noi sarà diverso…” 

L’uscita da queste forme di “collusività”, proprie di certa “psichiatria paternalistica” del tempo, ci permise di collocarci in una nuova e diversa posizione che per essere mantenuta necessitava però di ulteriore studio e formazione.

Lo studio della psicoanalisi ed in particolare del pensiero di Bion e di Pichon Rivière, nutrì la prima delle due esigenze, mentre la seconda trovò risposta nell’incontro con Armando Bauleo.

Alla luce del nuovo armamentario culturale di cui ci stavamo dotando, ci apparve chiaro che i diversi dispositivi che avevamo mano a mano impiantato, altro non erano se non apparati con i quali avevamo cercato di “trattare”, in maniera “separata”, i diversi aspetti di quel fenomeno, “complesso ma unitario”, rappresentato dalla malattia mentale.

Ciò che i dispositivi gruppali ci avevano consentito di “vedere” contribuì in maniera decisiva alla trasformazione del nostro modo di “pensare” il rapporto malato – malattia; dovemmo così accettare che la malattia mentale, contrariamente a quanto sostenuto dalla Psichiatria classica, non si esauriva “nel” malato, rappresentando un fenomeno di assai più ampia dimensione, in grado di interessare tutto il contesto storico e relazionale del soggetto.

Voglio dire che l’esercizio di queste pratiche terapeutiche ci aiutò a comprendere che la salute e la malattia mentale non sono fenomenologie “chiuse” nella dimensione intra-soggettiva, o addirittura intra-cerebrale, come sostenuto da certa psichiatria organicistica, bensì “aperte” alla dimensione inter-soggettiva e di contesto.

Alla rilettura delle evidenze che ci provenivano dalla clinica non potevano non fare seguito consequenziali trasformazioni sul piano dell’operatività; trasformazioni che in effetti non tardarono ad apparire, spingendo il Reparto Donne ad abbandonare la sua tradizionale organizzazione ospedaliera per trasformarsi in una realtà terapeutica, del tutto sui generis, di centro psichiatrico per le crisi; un’esperienza a tutt’oggi mai più replicata.

L’incontro di accoglimento permanente

Il nuovo strumento terapeutico, pensato per riunificare tutti i dispositivi terapeutici precedenti, prese il nome di accoglimento permanente; aveva la durata di due ore e si teneva tutte le mattine dal Lunedì al Sabato; un medico coordinava l’incontro mentre gli altri componenti dello staff, tranne un’infermiera che a turno restava fuori, svolgevano il ruolo di osservatori partecipanti.

Al gruppo partecipavano, oltre alle pazienti ricoverate, i loro famigliari e, quando possibile, anche gli operatori dei servizi di riferimento territoriale.

Il compito manifesto, esplicitato nella consegna, si componeva di due parti; la prima riguardava il come mai erano lì… il che cosa era accaduto; la seconda riguardava il che cosa pensavano di fare.

Il lavoro del gruppo prendeva le mosse dalla situazione presente, quindi muoveva verso il passato, e da qui piegava verso il futuro; poi tornava al presente, di nuovo al passato, di nuovo al futuro…

In questo andare e venire il gruppo raccontava le sue storie; i soggetti entravano nei loro ruoli, a volte se li scambiavano, si confondevano, sparivano e riapparivano; i confini famigliari si sfumavano, si rimodellavano, a volte i membri di una famiglia “entravano a far parte” di un’altra e viceversa, tutto si metteva in movimento, era come una grande rappresentazione teatrale in cui tutti gli attori (pazienti, famigliari e terapeuti) contribuivano alla costruzione di una trama continuamente rimodulata; quando il gruppo terminava, foss’anche solo per un piccolissimo aspetto, nessuno, e questo valeva anche per i terapeuti, poteva sentirsi uguale a prima.

Dopo un lungo cercare ci eravamo finalmente imbattuti in questo fantastico strumento di cura; una grande “giostra ricombinante” dove, in un intergioco di fenomeni transferali, controtranferali, proiettivi ed introiettivi, era possibile, per tutti i soggetti, rimettere in gioco la forma dei propri vincoli interni.

Il setting assunto dal centro crisi permise alla nuova struttura di svolgere quella necessaria funzione di “contenitore”, di “non processo”, che consentiva il dispiegarsi di “processi terapeutici” in grado di abbracciare contemporaneamente la dimensione individuale, famigliare e istituzionale.

Tutto ciò si tradusse in un’ accelerazione dei tempi di risoluzione delle crisi tanto vertiginosa che la presenza media giornaliera delle ricoverate, già fortemente calata con gli assetti che il Reparto era venuto mano a mano assumendo,  raggiunse i valori record di 5/6 presenze medie giornaliere!!

Ma nonostante gli importanti risultati sul piano clinico non tutto andò per il meglio.

Se, infatti, le precedenti trasformazioni istituzionali che avevano interessato il Reparto non ne avevano mai realmente messo in discussione la “sopravvivenza”, ora le cose cominciavano a prendere una piega diversa… quei dati, quei numeri, se da un lato parlavano di un’incontestabile riuscita, dall’altro aprivano la porta a scenari nuovi, inimmaginabili sino ad allora.

Il ricovero, come lo si pensava solo pochi anni prima, almeno da noi, non esisteva più, né nei numeri né nella durata né nelle finalità.

Il Reparto stesso, con le sue stanze sempre più vuote, “risuonava come un luogo del passato”… finanche il numero dei sanitari, che ai  tempi delle 30 ricoverate e dei colloqui individuali era decisamente insufficiente, ora iniziava ad apparire inutilmente sovradimensionato per questa funzione.

La percezione, ancorchè confusa, del fatto che la somma di tutti i cambiamenti realizzati nel corso degli anni stava producendo una trasformazione che andava ben al di là dell’assetto organizzativo del Reparto, investendo alla radice la nostra concezione della cura in Psichiatria, iniziò a produrre in noi reazioni inconsapevoli e scomposte.

La resistenza al cambiamento, che era sempre stata espressa soprattutto dalla Direzione della Clinica, dalla Direzione Ospedaliera, dai Servizi Territoriali, dai pazienti e dai famigliari, improvvisamente passò ad essere “interna” al gruppo dei medici e delle infermiere che sino ad allora avevano combattuto per il cambiamento: “… si però… adesso basta… dove dobbiamo arrivare?… basta!…”. Frenavano, volevano tornare indietro…

Non me lo sarei mai aspettato; proprio ora che le cose cominciavano a cambiare veramente.

Cercai in ogni modo di ricomporre il gruppo, ma non ci fu verso: il “vento controrivoluzionario” spirava forte e la mia capacità di comprendere ed intervenire nelle dinamiche istituzionali non fu all’altezza della situazione.

Mi sentii tradito, deluso e sospinto anche da altre conflittualità sul piano professionale, decisi di andarmene… aggiungendo così anche il mio contributo alla causa della resistenza al cambiamento!

Piano piano l’esperienza regredì e fu riassorbita, col tempo cambiò anche parte del personale ed un po’ alla volta… fu dimenticata… ma non tutto è stato dimenticato!

 

Riassunto

L’Autore riferisce, in questa comunicazione, di un’originale esperienza di lavoro condotta nel Reparto femminile della Clinica Psichiatrica dell’Università di Modena.

Vengono ripercorse alcune delle fasi più significative di questa esperienza che, lungo l’arco di un decennio (dal 1977 al 1987), condussero il Reparto Donne della Clinica ad abbandonare la sua tradizionale organizzazione ospedaliera per trasformarsi in una realtà terapeutica sui generis.

Le progressive introduzioni, nella realtà operativa del Reparto, di dispositivi gruppali quali la riunione d’équipe, la riunione con le pazienti ricoverate, l’incontro di counseling famigliare, il gruppo di accoglimento e la supervisione periodica di gruppo, rappresentarono “la chiave di volta” di un profondo cambiamento  nella maniera di “leggere” la malattia e nel modo stesso di pensare il ricovero.

L’interazione tra sistema famigliare e sistema istituzionale, filtrata dai dispositivi gruppali, pose presto in evidenza la stereotipia operativo – concettuale che caratterizzava lo stile di lavoro del Reparto stimolando la ricerca di nuove forme di approccio alle gravi situazioni  di scompenso psichiatrico; le strade individuate tramite quella ricerca segnarono l’abbandono della “cultura” dell’intervento “sul” paziente per passare ad una pratica di lavoro “con” il paziente ed il suo contesto.

 

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Stessa strada per crescere insieme Consulenza psicologica per sostegno alla genitorialita’ UICI Sezione Rimini

Sab, 04/05/2019 - 20:05
di Laura Buongiorno

Relazione colloqui individuali, di coppia e familiari Ore impegnate nei colloqui: 60 Le ore sono state distribuite da giugno 2018 a febbraio 2019 con andamento diverso in quanto era difficile per i genitori partecipare al lavoro di gruppo e nella stessa settimana riuscire a venire ai colloqui. Si è data priorità di partecipazione al gruppo aspettando che le lezioni fossero terminate per passare ad una cadenza settimanale negli ultimi tre mesi. Psicoterapia: terapeuta individuale, di coppia e familiare Modello di lavoro: l’individuo è gruppo (J. Bleger) . Psicologia degli ambiti ( individuale, gruppale, istituzionale, comunitario).

Metodologia Il primo incontro ha visto la partecipazione di 15 genitori convocati da Mauro Favarolo (coordinatore regionale) al quale ho partecipato su invito del presidente Domenico Mini UICI di Rimini in qualità di psicologa dell’UICI e poi di coordinatrice locale . Sono stati distribuiti dei quesiti, sottoposti da un gruppo di genitori di figli con disabilità visiva agli psicologi ,perché anche i genitori presenti si esprimessero rispetto alle tematiche da trattare.

Quando è partito il progetto le famiglie che si sono dichiarate interessate a partecipare sono state riconvocate per cercare di chiarire la differenza tra le informazioni e le discussioni in gruppo e i colloqui individuali e per ognuno si è proceduto a sottoscrivere il “Consenso Informato” ai sensi dell’articolo 24 del “Codice Deontologico degli Psicologi Italiani” e l’Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 e dell’articolo 13 del Regolamento UE n.2016/679.

Prima di ottenere prestazioni professionali da parte della dott.ssa Laura Buongiorno, Psicologa/ Psicoterapeuta, iscritta all’ordine dell’Emilia Romagna, l’interessato dichiara di essere stato informato sui seguenti punti: - la prestazione rientra nel “ progetto stessa strada” proposto dall’IRIFOR in collaborazione con il CNOP - l’intervento prevede da due a quattro incontri di supporto al singolo genitore o coppia genitoriale, della durata di un’ora ciascuno, poi modificato fino a otto incontri ciascuno - a tal fine, anche ai sensi di quanto previsto dall’art. 1 della L.n 56/1989, potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, l’ attività di abilitazione- riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico, in ogni caso lo strumento principale sarà il colloquio clinico; - le prestazioni verranno rese presso UICI sito in via Covignano N 238 Rimini (RN) - In qualsiasi momento il genitore potrà interrompere la prestazione; - la psicoterapeuta è tenuta al rispetto del Codice Deontologico che, tra l’altro, impone l’obbligo del segreto professionale, derogabile solo previo valido e dimostrabile consenso del paziente o nei casi eccezionali previsti dalla legge; - Nessun compenso verrà chiesto in quanto corrisposto dallIRIFOR (come da progetto).

Dopo aver compreso i termini dell’informativa e aver dichiarato di accettare l’intervento concordato, in materia di protezione dei dati personali, informo che i dati personali che emergeranno nel corso dell’intervento psicologico saranno trattati esclusivamente per l’esecuzione di prestazioni professionali strettamente inerenti alla mia attività di psicologa. Ho precisato che rifiutando tale consenso non sarei stata in grado di svolgere il mio lavoro e che pertanto avrei dovuto rinunciare all’incarico conferitomi. Preso atto dell’informativa ognuno esprime il consenso al trattamento dei propri dati “sensibili”per gli scopi di cui all’incarico professionale conferitomi. ​

Partecipanti Negli incontri collettivi iniziali si è sottolineato che la proposta prevedeva incontri individuali per singolo genitore o coppia genitoriale, preziosa occasione per esprimere i propri bisogni, desideri e necessità e avvalersi di un supporto e una consulenza specifica per approfondimenti o particolari necessità. Si è anche deciso che le lezioni e le discussioni in gruppo si tenessero separate dai colloqui individuali in modo che i genitori percepissero che gli incontri e il loro privato sarebbe stato assolutamente tutelato. Per questo motivo io non ho mai partecipato agli incontri di gruppo ne’ ho mai fatto incontri con le docenti alla presenza dei genitori e ho detto no agli incontri prima di gruppo poi di psicoterapia nello stesso pomeriggio come in un caso mi era stato richiesto. Ci si chiede alla fine di questo progetto perché su 80 ore complessivamente impiegate per i colloqui individuali, rispetto alle 240 previste, 60 siano state a Rimini e perché ci sia stato un così scarso utilizzo nelle altre sedi.

È vero che l’incontro individuale comporta un mettersi in discussione molto più diretto e coinvolgente di una partecipazione al gruppo dove ci si confronta sugli aspetti più o meno comuni. Così come dobbiamo riconoscere che ancora oggi esistono pregiudizi e resistenze nei confronti della cura psicologica con tendenza a preferire quella farmacologica, anche se le statistiche dicono che sempre di più le persone si rivolgono alla psicoterapia come modalità di risoluzione dei problemi. Quali problemi avrebbero dovuto avere i nostri partecipanti al progetto? Gli stessi per cui è nato il progetto. La collaborazione tra IRIFOR e CNOP ha impiegato gli psicologi a discutere con le famiglie i problemi dei figli.

Sappiamo che uno della famiglia che non sta bene può diventare il capro espiatorio del gruppo e spesso viene relegato con la colpa inconscia di essere lui il responsabile del disagio familiare: a maggior ragione e ancora di più se si tratta di figli non vedenti, ipovedenti e a volte anche pluridisabili. Nella discussione in gruppo si sa che si è lì perché c’è a casa un figlio naturale o adottato che non vede, è disabile e tutto ruota attorno a lui per farlo stare meglio. Si pensi a quanti genitori (madri) hanno rinunciato anche al lavoro per accudire il figlio, quante preoccupazioni per il futuro e sensi di colpa da ambo le parti. Se tutto questo si traduce in ansie, angosce, emarginazioni, situazioni depressive, come si può pensare che una semplice discussione in gruppo possa risolvere questi problemi? Ecco perché da noi psicologi si pretende di capire quali strategie mettere in atto per rompere gli stereotipi e arrivare a cambiamenti possibili a partire da noi.

Si ha a che fare con il retaggio dei pregiudizi sulla psicologia che si è cercato in questo caso di rompere affermando che un genitore, una coppia che si analizza e affronta i propri problemi personali individuali, attiva una comunicazione più consapevole, rafforza la capacità di una forma di autostima convincente, può migliorare il clima familiare e alleggerire il peso di essersi caricato sulle spalle l’onere di fare crescere il proprio figlio disabile e convincersi così di non essere malati ma di poterlo diventare se non si facesse prevenzione potendo scegliere una psicoterapia. Quindi tutte queste premesse sono servite per superare il lavoro spesso che si fa generalizzando sulle condivisioni, decidendo invece caso per caso sul quotidiano della persona.


Sui colloqui clinici

Senza scendere in particolari che riguardano la privacy di ognuno, si è rilevato che una costante comune a tutti è stata quella concentrata in una domanda “ Che cosa fa per se’ stesso? Ha un hobby, una situazione gratificante, un aspetto piacevole della vita, un desiderio ricorrente?”. Tutti hanno risposto allo stesso modo senza essersi parlati :” Niente”. Il lavoro è stato molto nell’ascoltare e nell’interpretare gli aspetti latenti rispetto al manifesto. È inutile chiedersi se gli incontri fossero positivi in quanto la conferma la troviamo nel semplice fatto che le persone continuavano a venire agli appuntamenti e hanno manifestato dispiacere quando le ore erano finite. Lo dimostrano le note scritte alla fine dei questionari anonimi che la segretaria dell’UICI ha loro sottoposto e che io ho avuto occasione di leggere prima che fossero inviati.

Scrivendo questa relazione ho riflettuto sul perché si sia prodotta la differenza di ore tra le varie sedi e non conoscendo i validi motivi delle colleghe che hanno lavorato sui colloqui individuali, esprimo con estrema umiltà la convinzione, per quanto mi riguarda, che le fasi iniziali sono molto importanti così come in psicoterapia si parla dell’importanza dei primi colloqui dove se non dici tutto quello che serve finisce che la relazione terapeuta-paziente non funziona o non viene attivata. Mi rendo conto che non è facile trasmettere i vari passaggi che si sono succeduti ma sicuramente sono serviti per inviare messaggi di fiducia che è la prima condizione per poter parlare e raccontare quello che a volte non si ha il coraggio di ammettere neanche a se’ stessi. Infine segnalo un emergente di questa parte di progetto: partendo dalla psicologia degli ambiti ( individuale, gruppale, istituzionale, comunitario, globale) e ritrovando nella famiglia pezzi di questi ambiti, ho ritenuto che chiunque avesse voluto venire al colloquio tra i componenti familiari che avevano aderito al progetto, poteva farlo.

Così la partecipazione ha visto genitori (coppia) insieme, oppure madre o padre singolarmente, anche una famiglia con un minore adottato non vedente e pluridisabile che mi ha meravigliato come riuscisse a rimanere un’ora a parlare seduto davanti a me (spiegazione possibile è l’attenzione che gli veniva data come in nessun’altra situazione tanto che raccontava cosa faceva a scuola e i genitori dicevano che a casa non lo faceva) ; una ragazza maggiorenne non vedente e affetta da una sindrome è stata portata dalla madre, molto preoccupata per la figlia che era ipocondriaca, depressa, emarginata : ho accettato di vederla nonostante si trattasse di figlia e poi ho visto anche la madre separatamente e una volta anche il padre. La ragazza continua a venire ancora oggi privatamente :ha ripreso a suonare il pianoforte, migliorato il rapporto con il padre, più autonoma anche grazie alla madre che superando certe paure e riattivando abitudini dimenticate del tempo libero, ha fatto ricadere sulla figlia comportamenti più positivi della vita. Queste sono solo alcune delle relazioni intraprese: certe purtroppo interrotte e non ancora definite, che in forma anonima, se ci sarà l’occasione si potranno anche raccontare perché si possa capire che le due fasi del progetto “stessa strada …” individuate in lezioni e discussione e in colloqui individuali possono integrarsi e rendere un servizio indiscutibilmente valido per promuovere la salute e il benessere a livello individuale gruppale istituzionale e quindi nella comunità.

(Progetto IRIFOR 2018)

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Religione, Spiritualità e Disturbo da Gioco d’Azzardo

Mar, 11/12/2018 - 23:04

S.T.D.P.  Senigallia
Direttore: Dott.ssa Marella Tarini

Relatori:
Dott.ssa Francesca Silvestrini
Dott. Edoardo Ballanti

La fatica di Sisifo II Giornata dell’AV2 dedicata al Gioco d’Azzardo Patologico DISTRUZIONI/COSTRUZIONI: Dare senso all’agire del giocatore

Sollecitati dal titolo di questo convegno Distruzioni/Costruzioni, e dall’indicazione suggerita al nostro intervento riguardante il dare senso all’agire del giocatore e al gioco d’azzardo, ci siamo posti in un’ottica di esplorazione, riflessione e ricerca, non sapendo esattamente cosa saremmo andati a trovare.

Il tema del significato evoca numerose domande, solleva riflessioni e pone interrogativi. Ci interroga sul significato del sintomo, influenza la nostra concezione della malattia, del recupero e della guarigione, riguarda noi in veste di curanti ma riguarda anche i pazienti e le famiglie, immaginate come microcosmi, comunità con la loro specifica epistemologia, all’interno delle quali il sintomo genera un significato o lo incarna o svolge la funzione di attribuzione di un ruolo. Per questo diventa necessario farsi interpreti, attraverso un lavoro ermeneutico, per evitare spiegazioni generaliste o peggio ancora riduzioniste.

Interrogarsi sul significato del sintomo può divenire allora interrogare il sintomo stesso per forzarlo a rivelarci il suo senso; o cercare il senso, in termini esistenziali, di un comportamento che è insieme distruttivo e costruttivo.

Occorre riconoscere le radici del disturbo da gioco d’azzardo e l’immensa sofferenza sia del giocatore patologico sia dei familiari e dei partner, sofferenza che in molti casi era presente già prima che il problema di gambling avesse inizio. Così possiamo dire che la patologia del gioco è solo la punta dell’iceberg, un sintomo che è più una richiesta di aiuto, un grido da parte del giocatore che si trova inestricabilmente invischiato e irretito nella trama di un sistema socio-economico e familiare, sia passato sia presente, di cui è parte.

Si può valutare la salute mentale in termini di qualità del comportamento individuale in rapporto all’ambiente sociale, in quest’ottica (che pone al centro la relazione), il comportamento, il suo modo di dispiegarsi e prodursi, così come il suo deteriorarsi, sono legati a fattori d’ordine socio-economico e familiare. Il malato è portavoce dei conflitti e tensioni della famiglia, per essa svolge il ruolo di depositario degli aspetti alienati della struttura sociale più ampia, facendosi portavoce dell’insicurezza e del clima d’incertezza. Tutti questi fattori presi insieme determinano, in positivo o in negativo, la possibilità di adattamento alla realtà: possibile quando la relazione con il contesto avviene sulla base di un vincolo creativo, impossibile quando questo è coercitivo.

Qui la domanda sul significato si fa domanda anche sul senso della cura. Che cosa curiamo e che cosa possiamo curare? Che cosa vuole essere curato? Cosa c’è bisogno di curare?  Quando nasce la richiesta di aiuto da parte del giocatore? Spesso nella pratica vediamo che il giocatore non sente il disturbo come una malattia, bensì come una soluzione.

Certamente vanno curate la profondità delle ferite e la storia traumatica del giocatore patologico, vanno curate le cicatrici nei partner e le gravi fratture nella relazione di coppia. Così come andrebbero pensate strategie di cambiamento della struttura socio-economica di cui il malato è Emergente. Pensiamo che la guarigione passi attraverso l’assegnazione di un nuovo ruolo, quello di agente del cambiamento, che chiede a noi stessi di trasformarci, divenendo per primi agenti del cambiamento.

L’obiettivo non è quindi limitato all’astinenza o alla riduzione del danno, ma si estende oltre, puntando all’apertura di una riserva di risorse psicologiche e sociali, sia del giocatore sia delle sue relazioni, ripristinando un legame creativo con il contesto e la comunità. Per rimpiazzare il gioco patologico e le funzioni che esso svolge, bisogna intuirne il senso. L’effetto finale del cambiamento sarà allora, non il tentativo di modificare un comportamento, ma vedere la relazione tra comportamento e contesto, svelandone i nodi insolubili e le contraddizioni patogene. Fare questo richiede un cambiamento di secondo ordine, un imparare a imparare che è un imparare a pensare, che investa l’intero sistema di cui il giocatore è parte coinvolta in modo centrale.

La letteratura e la ricerca sul gioco d’azzardo sono prevalentemente incentrate sulla patologia o sull’impatto socio-economico, sulla prevalenza del problema e sui modelli patologici, spesso estraniando le persone dai contesti in cui si svolge il gioco, riflettendo una epistemologia occidentale dominante, e non riuscendo ad approfondire la nostra comprensione dei discorsi sociali ed esistenziali, che costituiscono il contesto in cui i giocatori danno significato, o ricercano un significato, dal loro giocare d’azzardo.

 

ESPERIENZA CLINICA

Non molto tempo fa, si presenta presso l’STDP di Senigallia il Sig. L., chiedendo una presa in carico per un problema di gioco d’azzardo di lunga data. Il Sig. L. comincia a raccontarci la sua storia, fatta di tante storie: una carriera nelle forze armate, incarichi importanti, missioni sia in Italia sia all’estero, campi di battaglia, il confronto con la morte, l’avere ucciso. Il suo lavoro lo porta a trascurare la famiglia, la moglie, i figli. Il gioco d’azzardo sembra essergli sempre appartenuto. A fatica riesce a individuare un punto d’inizio, ma riconosce che il bisogno di giocare diventava più impellente nei momenti di crisi, con i problemi legali, con le ingiustizie che sente di subire e per le quali non ha sufficienti strumenti e forza di opporsi. Disperde tutti i suoi risparmi, tanti soldi poiché i suoi guadagni sono elevati. Non è intaccato il patrimonio della famiglia, che prova molta rabbia e lo espelle. La moglie prima lo butta fuori di casa poi lo riprende. Ora il Sig. L. tenta di ricucire i rapporti deteriorati, anche se non sa come fare. Cerca di farsi riaccogliere dalla moglie e dai figli, in modo incerto, considerata l’estrema difficoltà di contattare e comunicare le proprie emozioni. Curarsi è per lui una conditio sine qua non posta dalla moglie: un lasciapassare da presentare per il rientro a casa.

Già da qui sembra configurarsi ai nostri occhi un quadro riconoscibile, una personalità con tratti narcisistici, la ricerca di sensazioni forti, un disturbo da stress post traumatico, impulsività, senso di colpa, uso costante di cannabis: il disturbo da gioco d’azzardo potrebbe essere interpretato in questa cornice come una difesa appresa per sfuggire, dissociare, alleviare o evitare le memorie traumatiche e gli elevati livelli di stress attuale.

Ma il Sig. L. porta con sé altre storie. Veniamo a sapere dal suo racconto la storia della madre che quando L. era ancora bambino si ammala di una malattia terminale. Era l’inizio degli anni 80, anni in cui avvenivano le prime apparizioni mariane nella città di Medjugorie in Bosnia. Sentendo la notizia in televisione e alla ricerca di un ultimo appiglio di speranza, la famiglia si avvia a intraprendere un viaggio verso quello che allora era un semplice e sconosciuto villaggio di contadini e pastori sulle colline della Bosnia-Erzegovina. Durante quel viaggio avviene qualcosa d’inaspettato che cambia per sempre le sorti della famiglia. La madre di L. ottiene quella che viene definita una guarigione miracolosa. Una delle poche guarigioni miracolose ufficialmente riconosciute dalla Chiesa Cattolica. La storia della famiglia va incontro a un cambiamento imprevisto e imprevedibile, il miracolo è la svolta, la prima grande vincita, la divinità entra in scena intervenendo sulle sorti drammatiche che apparivano tracciarsi in un destino segnato. La madre diventa l’eroina che ha sfidato e vinto il destino. Il padre abbandona gradualmente il suo lavoro di piccolo imprenditore e artigiano, dedicandosi interamente, insieme alla moglie, all’attività di servizio. La famiglia si trasferisce per lunghi periodi a Medjugorie, organizzando pellegrinaggi. La madre di L. entra in contatto con alte sfere dell’Istituzione Ecclesiastica, che penetra in modo importante e duraturo nella vita e nella storia della famiglia, arrecando onore e prestigio sociale.

Sotto questa luce anche la storia di vita del Sig. L. sembra incarnare il mito dell’eroe.

Com’è andata avanti la storia del Sig. L. dopo tutto questo?

Verso la moglie il Sig. L. nutre oggi un sentimento d’indifferenza, non pensa la separazione e rifiuta l’espulsione. Si sta battendo per rientrare all’interno della famiglia. Il discorso non apre porte sulle sue emozioni, non ci sono né tenerezza né calore, soltanto la volontà di appartenenza a un nucleo familiare. Della moglie lamenta le credenze e l’adesione a gruppi d’evoluzione e sviluppo spirituale, che le fanno adottare un comportamento che giudica irrazionale, fatto di rituali per attirare verso di sé e verso la famiglia influenze positive e benefiche. Il Sig. L. non si sente libero quando è in casa e ne è profondamente irritato. Questa visione del mondo, secondo lui, ha influenzato anche l’educazione dei figli, verso i quali sente che come genitori non hanno alcuna presa educativa.

La descrizione fatta della scena familiare mette in luce un quadro d’isolamento, uno stare insieme ma isolati, ognuno preso in una personale attività di estraniazione che lo cattura e lo aliena dal contesto e dalla comunicazione. Con rabbia il Sig. L. porta questa sua considerazione e quest’istanza, lamentandosi di essere additato come “quello dipendente”, in una famiglia in cui tutti hanno una loro dipendenza.

Il forte ruolo rivestito da religione, spiritualità e rituale all’interno di questo nucleo familiare, ci ha fatto interrogare sul legame tra religione/spiritualità e gioco d’azzardo, per approfondire in questa direzione l’interrogativo sul senso e sul significato: intesi come l’umana ricerca di un senso che possa collocare l’esperienza vissuta all’interno di un quadro fonte di significato, identità, scopo e realizzazione nella vita individuale, culturale e sociale.

Di per sé questa non è una cosa nuova: Freud attribuiva a religione e gioco d’azzardo la funzione di fornire alle persone un senso di controllo sul destino, e suggeriva che l’azzardo potesse agire come sostituto della religione. Marx sosteneva che le religioni hanno una funzione molto importante nella vita, dando conforto psicologico per l’incertezza e la paura della morte.

Allo stesso modo il gioco d’azzardo ha radici profonde nei rituali religiosi e molte forme di spiritualità ne sono intessute. Tradizionalmente, il gioco d’azzardo ha avuto origine da rituali religiosi e dalla ricerca di esperienze spirituali, per cui questo nesso appare evidente e il rituale ne è il comune denominatore.

Questi pensieri ci hanno fatto incuriosire e allora ci stiamo interessando alla letteratura sul gioco d’azzardo nelle popolazioni native: aborigeni australiani, indiani d’America e Canada. In queste culture tradizionali l’azzardo era spesso presente già prima della colonizzazione e aveva aspetti sia sacri sia secolari. Il gioco era usato per scopi religiosi e di cura, per la divinazione e la risoluzione delle controversie, per la redistribuzione della ricchezza e la ricreazione. Gli obiettivi secolari del gioco tra i nordamericani nativi erano il divertimento e il guadagno, ma il “gioco sacro” era investito di una funzione simbolica in cui l’ordine cosmico era incarnato e mantenuto. Associato a miti, cerimoniali, e pratiche rituali con funzioni divinatorie e magiche, rappresenta il desiderio di assicurarsi la guida dei poteri naturali da cui l’essere umano è dominato.

Da una prospettiva occidentale il gioco d’azzardo riguarda i soldi. Dalla prospettiva dei nativi Blackfoot la promessa di una “grande vincita” di denaro ha il suo peso, ma la promessa di prestigio o merito è ancor più significativa, e in essa viene incarnato il viaggio dell’eroe, esemplificato nel Napi, eroe archetipico della loro cultura.

Le narrative esplorate negli studi da noi passati in rassegna suggeriscono che il gioco d’azzardo tra i popoli Blackfoot contemporanei è un’attività in cui gli individui cercano prestigio, in un mondo sempre più secolare, in cui hanno uno status marginale.

Queste osservazioni suggeriscono che i giocatori, inconsciamente, giocano miti non esaminati. Alla base delle distorsioni cognitive ci sono delle strutture mitiche inconsce che riflettono epistemologie, o modi di conoscere, che danno significati simbolici ad azioni, oggetti e persone.Lo studio che stiamo citando (McGowan et Al., 2004) sostiene l’opinione che i contesti culturali, storici ed esperienziali, modellano i significati attribuiti all’esperienza di gioco. Le differenze nell’esperienza soggettiva del gioco d’azzardo, nel gioco d’azzardo problematico, nel recupero e nella guarigione, sono evidenti tra le generazioni all’interno delle comunità di Blackfoot, così come tra nativi e non nativi. Sempre più nativi stanno costruendo significati e cercando soluzioni per il gioco d’azzardo e altri problemi nel contesto della spiritualità tradizionale, ricercando identità culturali tracciate nelle loro tradizionali visioni del mondo.

Il terapeuta può aiutare a riconoscere le distorsioni cognitive e le credenze irrazionali, ma questo non tiene conto dei contesti sociali o culturali del gioco d’azzardo o delle differenze di sistemi di senso.

Cit: “Le tradizionali visioni occidentali del gioco d’azzardo suggeriscono che la risoluzione del problema del gioco d’azzardo avviene attraverso un processo chiamato “recupero” (recovery) in cui gli stati dell’essere prima scartati, distrutti o trascurati, come l’occupazione lavorativa, la proprietà e le relazioni con gli altri sono ricostruiti. Al contrario, la risoluzione del problema del gioco d’azzardo tra i Blackfoot è descritta in modo più accurato, attraverso processi di guarigione (healing) mediati da credenze e pratiche tradizionali. Come sottolineato da un consulente sulle dipendenze di origine Blackfoot, il “recupero” di ciò che non avete mai avuto (come una occupazione stabile, proprietà, relazioni genitori-figli) non è semplicemente possibile per molte persone colonizzate”. (McGowan et Al., Sacred and secular play in gambling among Blackfoot peoples of Southwest Alberta)

Suggeriamo quindi di tenere in considerazione l’importanza del contesto in cui il significato si genera, contesto che ha una sua epistemologia che informa di sé il processo della malattia come quello della cura.

“In contrasto con l’idea forse ristretta di una ristrutturazione cognitiva e con l’enfasi sul recupero che è il segno distintivo della psicoterapia, la guarigione tradizionale indigena sottolinea il raggiungimento dell’equilibrio tra le quattro dimensioni della natura di una persona (mentale, fisico, emotivo, spirituale). Piuttosto che attraverso un codice di pratica prescrittivo, questo viene raggiunto attraverso vari mezzi in base a contesti altamente situazionali e, a volte, a pratiche idiosincratiche. L’obiettivo è il ripristino del benessere, inteso come armonia restaurata secondo una legge d’interconnessione tra l’individuo in relazione con sé, la famiglia, la comunità, il mondo spirituale e l’ambiente fisico. L’armonia restaurata è intesa come espressione di una guarigione più profonda che è “la fonte del significato, dell’identità, dello scopo e della realizzazione nella vita” (McGowan et Al., Blackfoot traditional knowledge in resolution of problem gambling: getting gambled and seeking wholeness).

 

Bibliografia

Enrique Pichon-Riviere, Il processo gruppale: Dalla psicoanalisi alla psicologia sociale, Editrice Lauretana, 1985;

Helen Breen & Sally Gainsbury, Aboriginal Gambling and Problem Gambling: A Review, Int J Ment Health Addiction (2013) 11:75–96 DOI 10.1007/s11469-012-9400-7;

Virginia M. McGowan, Gary Nixon, Blackfoot traditional knowledge in resolution of problem gambling: getting gambled and seeking wholeness, Canadian Journal of Native Studies XXIV, 1 (2004):7-3;

Virginia McGowan, L. Frank, G. Nixon, M. Grimshaw, Sacred and secular play in gambling among Blackfoot peoples of Southwest Alberta, Culture & the Gambling Phenomenon, 241;

Elisabeth Gedge, Deirdre Querney, The Silent Dimension: Speaking of Spirituality in Addictions Treatment, Journal of Social Work Values and Ethics, Volume 11, Number 2 (2014);

Stephen Louw, African numbers games and gambler motivation: ‘Fahfee’ in contemporary South Africa, Article  in  African Affairs · January 2018;

Robert Grunfeld, Masood Zangeneh, and Lea Diakoloukas, Religiosity and Gambling Rituals, in M. Zangeneh, A. Blaszczynski, N. Turner (eds.), In the Pursuit of Winning, Springer 2008, capitolo 9.

Peter Ferentzy, Wayne Skinner, Paul Antze, The Serenity Prayer: Secularism and Spirituality in Gamblers Anonymous, Journal of Groups in Addiction & Recovery, 5:124–144, 2010;

Clarke, S. Tse, M. Abbot, S. Townsend, P. Kingi, W. Manaia, Religion, Spirituality and Associations with Problem Gambling, New Zealand Journal of Psychology  Vol. 35,  No. 2,  July 2006;

Keehan Koorn, The Roles of Religious Affiliation and Family Solidarity  as Protective Factors against Problem Gambling Risk in a Métis Sample, A Thesis Presented to The University of Guelph, In partial fulfilment of requirements for the degree of Master of Science in Family Relations and Applied Nutrition, Guelph, Ontario, Canada, © Keehan Koorn, August, 2011

Gary Nixon and Jason Solowoniuk, A Transpersonal Developmental Approach to Gambling Treatment, in M. Zangeneh, A. Blaszczynski, N. Turner (eds.), In the Pursuit of Winning. 211 C springer 2008, capitolo 13.

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Il Gruppo: integrazione, accoglienza, cura

Ven, 30/11/2018 - 19:44

di Simona Di Marco

Il lavoro clinico con richiedenti si svolge necessariamente in integrazione con il sistema dell’accoglienza e passa dall’incontro con gli operatori di SPRAR e CAS che sono, nella maggior parte dei casi, coloro che formulano la richiesta d’aiuto.

Partiamo dunque dal presupposto che la clinica in questo ambito sia una clinica di confine, decostruita e ricostruita attraverso una mediazione continua con altri sistemi e altri mondi.

Crediamo che una modalità di lavoro di gruppo sia essenziale nei vari ambiti e nei vari setting istituzionali sia dell’accoglienza sia della Cura.

Attraverso un setting di gruppo si può costruire una clinica integrata che tenga insieme aspetti sociali e sanitari.

Nel lavoro con i richiedenti evidenziamo diverse difficoltà dovute agli effetti del trauma e delle diversità culturali sulla relazione d’aiuto.

Sappiamo che i richiedenti sono portatori di vulnerabilità post-traumatica e sono pertanto ad alto rischio di sviluppare disturbi psicopatologici.

La vulnerabilità può emergere sotto forma di disagio psicologico nei luoghi di vita, nei CAS e negli SPRAR, in ogni momento del percorso di accoglienza.

Gli effetti del trauma possono rivivere nella relazione d’aiuto operatore-utente e generare difficoltà di comunicazione e vissuti emotivi molti intensi.

Sappiamo che è fondamentale intercettare precocemente la vulnerabilità affinché non diventi disturbo e non arrivi a compromettere il funzionamento sociale.

La fase di uscita dai percorsi di accoglienza può essere molto complessa soprattutto quando il progetto di   inclusione non è stato realizzato.

Questa è una fase molto difficile in cui il disagio psicologico può riemergere o manifestarsi per la prima volta.

Chi lavora nell’accoglienza è esposto quotidianamente agli effetti del trauma.

Gli effetti traumatici dei richiedenti si trasmettono in chi li ospita e si riflettono a livello delle istituzioni. Ma soprattutto le conseguenze del trauma rivivono nella relazione operatore-richiedente.  In questa relazione d’aiuto sono contenuti importanti aspetti terapeutici.

L’operatore dell’accoglienza è infatti la prima persona con cui il richiedente può costruire una relazione umana e gettare le basi per una esperienza di fiducia.

Possiamo dunque supporre che vi siano aspetti transferali e controtransferali che si sviluppano nelle relazioni fra il richiedente e il sistema dell’accoglienza e della cura.

Ci sono transfert positivi e negativi che il richiedente sviluppa nei confronti dell’operatore e dell’Istituzione dell’Accoglienza.

A volte l’operatore può essere investito da un potere molto grande e da aspettative che possono apparire irrealistiche.

L’operatore può a sua volta, sviluppare diversi tipi di controtransfert. Pensiamo che possa sentirsi frustrato se investito da aspettative troppo grandi o provare ambivalenza quando deve rispondere a mandati istituzionali nei quali non si riconosce.

Possono inoltre svilupparsi vissuti emotivi correlati alle differenze culturali e ad incomprensioni di codici e linguaggi (contro-transfert culturale).

E che tipo di tranfert sviluppa il richiedente nei confronti dell’Istituzione sanitaria o della salute mentale?  Che tipo di fantasie, aspettative, corrispondenze si mettono in moto? Dove si incontrano gli equivalenti dei nostri luoghi di cura?

E che tipo di controtransfert si attiva in noi operatori sanitari?

La relazione con queste persone passa dunque attraverso tutti questi elementi che, se non vengono riconosciuti ed elaborati, possono condizionare la relazione d’aiuto e influire sulla riuscita del percorso di accoglienza.

Come sostiene Abdelmalek Sayad “ci sono elementi controtransferali che, se non riconosciuti e contenuti, possano generare relazioni violente ed espulsive”.

Pensiamo che il dispositivo gruppale possa proteggere da tutti questi aspetti.

Partiamo dall’utilizzo del setting gruppale nella clinica.

Nella clinica con i migranti i nostri riferimenti teorici sono quello etnopsichiatrico e quello etnopsicoanalitico di Devereux e Nathan.

“E’ un tipo di setting quello di gruppo”, come sostiene Nathan, “al quale il migrante più facilmente si appoggia, in quanto in esso riconosce la propria cultura gruppale”.

Il gruppo inoltre apporta dei vantaggi ai terapeuti proteggendoli da emozioni intense che il contatto con l’alterità suscita.  Permette l’elaborazione del controtransfert e la sua trasformazione in strumento di conoscenza.

Se nel setting, sia esso individuale o gruppale, si riattivano le relazioni del pazienti, si può affermare come sostiene Bleger che, “nel caso dei migranti, nel setting gruppale, si riattivino i legami con le matrici culturali originarie”.

“Il dispositivo gruppale”, secondo Nathan, “consente il passaggio da un dialogo della coppia “paziente-terapeuta” ad un dialogo fra “gruppi sociali” (gruppo del paziente e gruppo del terapeuta)”.

Nel nostro setting di colloqui clinici all’interno del CSM (psichiatra, infermiere, psicologo e un assistente sociale) includiamo sempre il mediatore culturale e generalmente l’operatore dell’accoglienza.

Parliamo di un setting dunque che è interistituzionale, che mette insieme aspetti sociali, sanitari e culturali.

Riteniamo che la presenza dell’operatore dell’accoglienza nel setting possa svolgere diverse funzioni.

L’operatore può fungere da elemento di congiunzione fra sociale e sanitario; può favorire il racconto della storia del richiedente e aiutarlo ad esplicitare difficoltà nelle relazioni nel contesto di vita.

Abbiamo osservato che in alcuni casi la presenza dell’operatore ha invece ostacolato la libera espressione di vissuti del richiedente, questo soprattutto quando emergevano difficoltà nella relazione fra richiedente e operatore.

Il gruppo ha in questo caso funzionato anche come contenitore di aspetti tranferali e controtransferali generati nella trama di relazioni dentro i CAS e gli SPRAR.

La clinica con i migranti ci porta ad una riflessione su alcuni aspetti del setting (inquadramento): il tempo, lo spazio, i luoghi, il compito.

Il tempo del colloquio alla presenza del mediatore in genere si allunga, si raddoppia, si triplica.

E cosa pensiamo dei nostri luoghi?  Gli ambulatori di un CSM sono i luoghi più adatti per svolgere questa clinica di confine?

Ci siamo accorti di come anche il Compito dei servizi di Salute Mentale dovesse essere ridefinito in un lavoro di negoziazione con altre istituzioni e con altri sistemi.

Questa che segue è un’esperienza clinica che ci ha consentito di riformulare e sperimentare sul campo alcuni aspetti del setting e di rinegoziare la nostra funzione clinica.

Qualche mese fa alla nostra equipe clinica del Centro di Salute Mentale è arrivata, da parte di un CAS, una   richiesta di consultazione per un ragazzo che, nel momento di uscita dall’Accoglienza, manifestava un evidente disagio.

Ci siamo chiesti cosa succede a questo setting quando viene meno la cornice, quando per esempio una persona deve uscire dal suo CAS e non ha un posto dove andare a dormire.

E’ questo un momento in cui si interrompono legami e si lascia un contesto che è diventato familiare, si lasciano luoghi in cui si sono depositati sogni, speranze, bisogni e in cui si sono stabiliti rapporti umani.

Anche per gli operatori dell’Accoglienza accompagnare questo passaggio può essere difficile, soprattutto quando la persona che termina il suo percorso in un CAS non ha raggiunto una propria autonomia.  Il ragazzo per il quale eravamo stati consultati non aveva lavoro, né alcuna possibilità di autosostenersi ed era portatore di una vulnerabilità fisica oltre che psicologica.

Questo passaggio aveva generato in lui marcata sofferenza   e la preoccupazione di perdere anche il diritto di curarsi per i suoi problemi di salute.

Difficoltà nella gestione di questo passaggio erano emerse anche negli operatori.

La situazione che si stava delineando ci imponeva una riflessione sia sul nostro modo di fare clinica sia sul modo di utilizzare il setting.

Abbiamo dunque riformulato il nostro setting clinico di gruppo includendovi il ragazzo, la mediatrice culturale, gli operatori del CAS e gli operatori del dormitorio.

Abbiamo creato dunque   una equipe/gruppo di lavoro inter-istituzionale (3 istituzioni) che si riuniva nel dormitorio dove il ragazzo era stato inserito.

Ci siamo accorti di come la nostra funzione clinica andava rinegoziata su altri livelli di incontro.

E’ impossibile infatti lavorare sui bisogni psicologici se i bisogni materiali non sono soddisfatti (casa, cibo).

Né le storie con i loro contenuti culturali, i vissuti, le appartenenze, emergono al di fuori di un setting sicuro.

Ci siamo accorti che il disagio psicologico che emergeva (sintomi dissociativi, confusione, disorganizzazione), trovava nel gruppo il suo principale fattore terapeutico.

Il nuovo gruppo così composto si è fatto carico di garantire una coesione, di “tenere insieme i pezzi” di una identità che vacillava; ha funzionato da contenitore fisico e psichico dei bisogni psicologici e sociali.

Nel corso delle sedute la nuova equipe/gruppo ha creato una nuova operatività, un nuovo compito, riformulato sui nuovi bisogni del ragazzo.

Nel nuovo gruppo/equipe hanno trovato espressione aspetti transferali e controtransferali, che hanno potuto essere elaborati al fine di consentire la realizzazione di una nuova operatività.

Può succedere che, in questa fase (quella in cui la persona deve uscire dal CAS) un transfert positivo (del richiedente nei confronti dell’operatore) può diventare improvvisamente negativo (sentirsi espulsi da chi ci aveva accolti). Il richiedente può altrimenti depositare sull’operatore fantasie irrealistiche o salvifiche.

Supponiamo che l’operatore possa a sua volta provare vissuti di ambivalenza (deve rispondere al mandato istituzionale di mettere fuori una persona che non ha ancora raggiunto una autonomia).

Nel contesto del nuovo gruppo/equipe è stato possibile interpretare quanto stava accadendo in quella situazione (è difficile per voi operatori accompagnare questo passaggio) e, di conseguenza, ridurre l’ansia degli operatori del CAS e la loro fatica di sentirsi soli a sostenere il carico.

Nel gruppo/equipe si è osservata una resistenza iniziale che si opponeva all’operatività, dovuta al fatto che i componenti facevano riferimento alle loro isitituzioni di appartenenza e non riuscivano ad individuare un compito comune.

Nello svolgersi del processo gruppale il gruppo/equipe ha ridefinito un nuovo compito che aveva al centro i nuovi   bisogni del ragazzo.

Solo nel momento in cui il setting gruppale è diventato sicuro e il ragazzo ha iniziato a provare fiducia, i materiali culturali insieme ai vissuti e alla narrazione della soggettività hanno iniziato ad emergere.

Possiamo dire che abbiamo realizzato una diagnosi operativa (e non una diagnosi psichiatrica).

In quei giorni abbiamo lavorato oltre il nostro orario istituzionale, mantenendo, oltre agli incontri in gruppo con il ragazzo, una rete di sms, mail, telefonate con gli operatori del dormitorio.

Pensiamo che questa rete abbia restituito confine e continuità e abbia permesso al ragazzo di sentirsi “tenuto” e di “tenere” in questo passaggio. Ha inoltre contenuto le nostre ansie, quelle degli operatori del CAS e quelle degli operatori del dormitorio e ha trasformato le identità professionali di ciascuno.

Noi operatori dell’equipe di consultazione abbiamo sentito sulla pelle il rischio in cui scivola la Psichiatria: il rischio di psichiatrizzare il disagio sociale e psicologico; il rischio di agire secondo schemi che ci sono familiari in risposta all’ansia e all’incertezza.

Abbiamo sperimentato quanto sia importante mantenere, nel primo periodo dopo l’uscita dall’Accoglienza, una continuità di interventi e di operatori che accompagnino il richiedente verso il nuovo percorso.

Ora il ragazzo è in un’altra città e ha portato con sé la bicicletta che noi, tutti insieme nel nuovo gruppo/equipe, gli avevamo regalato. La stessa bicicletta   che, come una specie di oggetto transizionale, lo aveva accompagnato già nel passaggio dal CAS al dormitorio.

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Epistemologia convergente

Dom, 22/07/2018 - 14:17

di Leonardo Montecchi

In primo luogo che cosa intendiamo quando parliamo di metodo? La parola viene dal greco μέϑοδος ed è composta di due parti: Meta che significa andare verso, e Odus che significa cammino, si tratta dunque di una via verso una meta, questo senso viene ampliato  perché la parola greca si può tradurre come ricerca.

E qui arriviamo all’interrogativo di oggi:

qual è il metodo della ricerca con il nostro Schema di riferimento concettuale e operativo?

Discendiamo anche noi dalla frattura che Descartes ha introdotto nel pensiero antico assieme a Galilei e Newton, per questo parliamo di metodo scientifico ma con tutti i cambiamenti che sono intervenuti nelle scienze nel secolo scorso non è più possibile parlare di “metodo scientifico” ma di metodi scientifici. Le vie per la conoscenza certa: la ἐπιστήμη, come dicevano i greci, diventano molteplici, non c’è più solo un unica via da seguire per conoscere l’oggetto.

Dobbiamo a questo proposito soffermarci sulla scoperta della esistenza del campo. Sto parlando del campo come oggetto fisico scoperto prima da Faraday ampliato da Maxwell come campo elettromagnetico e poi da Einstein nella relatività generale.

Il campo, come oggetto fisico, complica la relazione di conoscenza tra soggetto ed oggetto, immette la reciprocità.

Kurt Lewin introducendo il concetto di campo in psicologia parla di un passaggio dal pensiero aristotelico a quello galileiano. Ci dice Bleger in “Psicologia della conducta” a proposito del campo psicologico

“se define un campo come el conjunto de elementos coexistentes e interactuantes en un momento dado (…) La relazione sujeto-medio no es, entonces,una simple relacion linear de causa a efecto, entre dos objectos distintos e separados, sino que ambos son integrantes de una sola estructura total (…)”

Queste considerazioni ci fanno uscire da una teoria della conoscenza ingenua per cui il soggetto conosce l’oggetto in una sorta di “immacolata percezione”; in realtà il processo di conoscenza avviene in un campo in cui il soggetto modifica l’oggetto e contemporaneamente l’oggetto modifica il soggetto. Ci dice Merleau Ponty in “Fenomenologia della percezione”, nel capitolo IV intitolato “Il campo fenomenico”:

“Non diremo più che la percezione è la scienza ai suoi albori, ma viceversa che la scienza classica è una percezione che dimentica le sue origini e si crede compiuta. Il primo atto filosofico consisterebbe quindi nel ritornare al mondo vissuto al di qua del mondo oggettivo”.

Anche i coniugi Baranger nel loro fondamentale lavoro “La situazione analitica come campo bipersonale”  affermano:

“la coppia analitica è un trio, in cui uno dei tre membri, fisicamente assente, è presente dal punto di vista del vissuto”.

Così arriviamo alla psicoanalisi che per Freud era una pluralità di metodi, cioè un metodo di cura, un metodo di conoscenza ed in terzo luogo una teoria della mente.

Il metodo di cura si è sviluppato dalla relazione medico-paziente, è passato attraverso l’ipnosi ed è approdato alla coppia libera associazione ed attenzione fluttuante. Ma il dispositivo che rende possibile il processo psicoanalitico è, come ci dice Bleger, un non-processo: l’inquadramento, cioè:

“…il ruolo del analista, l’insieme dei fattori relativi allo spazio (ambiente) e al tempo e parte degli aspetti della tecnica (che comprende la fissazione e il mantenimento degli orari, gli onorari, le interruzioni concordate ecc.)”

Il dispositivo del metodo di cura che dura per anni e viene mantenuto in base ad un insieme di norme e di attitudini “altro non è, per sua stessa definizione, che una istituzione”

Ora, questa istituzione della cura psicoanalitica ha prodotto una specifica teoria della mente: la metapsicologia.

Quella istituzione ha prodotto un altro dispositivo: l’Associazione Psicoanalitica internazionale, il gruppo degli analisti che custodivano il metodo di cura ortodosso e che potevano includere ed espellere chi effettuava cambiamenti non autorizzati del dispositivo di cura o introduceva concetti innovativi che potevano essere percepiti come eretici.

Forse per questo Karl Popper riteneva che la psicoanalisi non fosse una scienza, perché i suoi costrutti sembravano non poter essere sottoposti alla sperimentazione ma all’autorità di una istituzione.

Qui entra in campo l’aspetto del metodo psicoanalitico come metodo di ricerca e dunque l’applicazione della psicoanalisi in campi diversi da quello abituale degli adulti nevrotici ricevuti negli studi privati.

Abbiamo una serie importante di nuovi campi con la pedagogia, l’antropologia, la letteratura, i bambini, gli psicotici e istituzioni come cliniche ospedali, scuole, asili ecc., via via altre applicazioni che ampliano enormemente i dispositivi clinici.

Ma queste sperimentazioni entrarono spesso in conflitto con l’associazione psicoanalitica perché si ponevano come un aspetto istituente a fronte di regole istituite.

Negli anni fra le due guerre si sono intrecciati conflitti politici e teorici importanti che si possono riassumere in una spaccatura fra una destra e una sinistra psicoanalitica. La destra continuava con la libera professione e gli studi privati.

La sinistra pensava all’applicazione dei dispositivi psicoanalitici fuori dallo studio libero professionale, pensava alla prevenzione, ai temi sociali, agli asili, alle scuole, ai quartieri operai.

Questi differenti metodi hanno prodotto diversi concetti metapsicologici, dalla parte “destra” si cerca di teorizzare una esperienza “individuale”, come se non esistesse il concetto di campo e si potesse regredire ad una concatenazione lineare di causa ed effetto in cui un soggetto con una “area dell’io libera da conflitti” fin dalle origini (Hartmann) potesse sviluppare la propria affermazione sociale indipendentemente dal vincolo con l’altro.

L’altra concettualizzazione, al contrario, prevede che l’io non sia libero nel proprio modo di agire ma che dipenda dall’es e dal super-io. Cioè dal biologico e dal sociale. Per riprendere il Reich di “Materialismo dialettico e psicoanalisi” che aveva allargato il metodo psicoanalitico al sociale e al politico con il movimento sexpol.

Inoltre, come sappiamo, il metodo di cura applicato ai bambini da Melania Klein ed agli psicotici da Rosenfeld e da Bion ha modificato la metapsicologia introducendo le relazioni oggettuali e l’identificazione proiettiva. Tutte queste ricerche e nuove concettualizzazioni hanno generato conflitti nell’istituzione psicoanalitica. Nei primi anni 50, Jacques Lacan fonda la sua scuola che si presenta come l’introduzione della dialettica idealista nella psicoanalisi. La dialettica hegeliana lo porta ad una diversa concezione del soggetto.

Secondo Bauleo, Lacan ci dice che nella fase dello specchio il bambino “esce dalla realtà dell’io vissuto, per riferirsi a quell’io immaginario di cui l’immagine speculare è l’inizio”.

Seguirà la “dialettica dell’identificazione con l’Altro”.

Questi concetti entrano in conflitto con la metapsicologia freudiana “ortodossa”.

Nello stesso periodo Pichon Rivière, usa la dialettica materialista per applicare il metodo di cura psicoanalitico agli psicotici e, in seguito alla sua esperienza istituzionale nell’Ospedale Psichiatrico, sperimenta il dispositivo del gruppo operativo.  Ripensando a questi passaggi nel prologo de “Il processo gruppale” Pichon usa il concetto elaborato da Bachelard di ostacolo epistemologico, concetto fondamentale che rientra a pieno titolo nella nostra metapsicologia, cioè nel nostro ECRO.

L’ostacolo, per lui, consisterebbe nella nozione di istinto e di narcisismo primario a cui contrappone il concetto di vincolo come “un protoapprendimento, come il veicolo delle prime esperienze sociali che costituiscono il soggetto come tale”.

Si tratta sicuramente di un cambiamento di paradigma di cui parla Thomas Khun, che si precisa meglio con l’applicazione del metodo clinico e del dispositivo psicoanalitico all’istituzione totale in un momento di emergenza, quando:

“si rese necessario formare, con un gruppo di pazienti, una equipe di infermieri per il Servizio”.

Pichon sente la necessità di una rottura epistemologica, come dice Althusser di Marx, cioè elabora dei concetti che rendono conto di una prassi differente da quella della applicazione del “pensiero psicoanalitico ortodosso”.

Il metodo di ricerca, in questo caso lo porta ad ipotizzare un “oggetto astratto” che poi elaborerà in seguito con Bauleo. Si tratta del compito. Peirce avrebbe parlato di una abduzione, ma si può parlare anche di una operazione dada per Pichon che conosceva Tzara, un ready-Made concettuale.

Un emergente dell’epistemologia convergente.

Ora, per riprendere un lavoro di René Kaes, il compito, che non cita quando parla delle sue differenze con Pichon, appartiene ad una metapsicologia che Kaes chiama di terzo tipo e che si riferisce alle applicazioni dei metodi analitici alle coppie, alle famiglie e ai gruppi. Non considera le istituzioni.

Bauleo aveva già ampliato lo schema concettuale e operativo, la nostra metapsicologia, e nella prefazione all’edizione italiana de “Il processo gruppale” dice:

“Il compito (o finalità) del gruppo sarà l’elemento chiave nella problematica della situazione gruppale; ora da me concepita come un vertice della triangolazione (compito-coordinazione-struttura gruppale)”

Ma il nostro Schema concettuale di riferimento e operativo l’ECRO, si è esteso in questo tempo grazie ad altre e numerose prassi. Sicuramente dobbiamo includere quella che Bauleo e De Brasi chiamavano “clinica istituzionale”, che si caratterizza per un dispositivo specifico e cioè l’assemblea generale. È un dispositivo particolarmente concettualizzata dagli analisti istituzionali come Georges Lapassade, ma che è stato ed è un dispositivo applicato anche nei processi di deistituzionalizzazione a partire dalla esperienza di Franco Basaglia a Gorizia. E dal movimento del ‘68.

Ora si sta sperimentando il dispositivo multifamigliare in diversi ambiti. Molti di noi organizzano dispositivi per pensare attraverso la differenza di genere. Altri elaborano dispositivi etnopsicanalitici con i migranti.

Sono convinto che le nostre ricerche costruiscano un arricchimento del nostro ECRO in un nuovo giro di spirale che ci porterà ad ipotizzare una metapsicologia del quarto tipo in grado di dialogare con le varie scuole psicoanalitiche per superare le scomuniche ed affermare attraverso pluralità di metodi la necessità della ricerca.

In questo siamo aiutati dal concetto di compito nel suo aspetto manifesto e latente che si articola in pre-compito, compito e progetto e descrive il funzionamento di un apparato psichico che si articola in situazioni e campi diversi e si dispone su ambiti che circoscrivono spazi specifici. Quello individuale o psicosociale, il gruppo interno, quello gruppale famigliare, il gruppo esterno o sociodinamico, quello istituzionale, quello comunitario e quello globale.

In ciascuno di questi ambiti organizziamo dispositivi analitici, di cura e di ricerca e da qui stiamo traendo nuovi oggetti per la teoria.

 L’epistemologia convergente significa dunque fare convergere sul compito diversi apporti di diverse discipline e di diverse esperienze e vissuti.

Sono convinto che l’epistemologia convergente sia indispensabile per affrontare la complessità senza riduzionismi e banalizzazioni.

Possiamo fare nostra l’affermazione di Edgar Morin che ne “Il metodo” dice:

“Il cerchio sarà la nostra ruota, la nostra strada sarà a spirale”

Non si può praticarla se non si effettua la rottura epistemologica con l’individualismo ed il narcisismo che alimentano un clima di lavoro caratterizzato da una ideologia gerarchica in cui il rappresentante di una disciplina cerca di prevalere sull’altra. Quando avviene questo si è perso di vista il compito.

La rottura implica la necessità della prassi perché è nella prassi che possono ricombinarsi i diversi saperi e costruire uno schema concettuale ed operativo specifico per quella situazione.

Dice Paul Feyerabend:

“L’idea di un metodo che contenga principi fermi, immutabili e assolutamente vincolanti come guida nell’attività scientifica si imbatte in difficoltà considerevoli (…) (le scoperte più importanti) si verificarono solo perché alcuni pensatori o decisero di non lasciarsi vincolare da certe norme metodologiche ovvie o perché involontariamente le violarono”

Per concludere voglio descrivere brevemente una esperienza che stiamo facendo a Rimini nel servizio per le dipendenze patologiche.

Da qualche anno si riunisce ogni mese un gruppo interdisciplinare che ha il compito di costruire la clinica della complessità. Che cosa significa?

Ci siamo resi conto che esiste una molteplicità di casi che transitano in diversi campi dal ricovero nel reparto ospedaliero di diagnosi e cura, al centro di salute mentale, al servizio ambulatoriale delle dipendenze patologiche, alle varie comunità terapeutiche del territorio e così via.

Agli incontri partecipano medici, infermieri, educatori, assistenti sociali, psicologi, psichiatri, psicoterapeuti provenienti da diversi servizi pubblici e del privato sociale, come comunità terapeutiche, centri diurni, gruppi appartamento, educatori di strada, con lo stesso diritto alla presa di parola. Vengono presentati a turno i casi nella prima ora, poi si discute in un tempo fuori dall’urgenza, apportando informazioni o formulando ipotesi per capire meglio ed applicare i diversi saperi e per assumere decisioni concrete.

In questo lavoro diviene evidente l’ostacolo epistemologico quando, ad esempio, le diverse manifestazioni di un essere umano sono ricondotte ad una qualche diagnosi psichiatrica che pretende di spiegarle tutte, oppure ad una visione medico-biologica o pedagogica o sociale e così via. L’ostacolo è dato anche dalla visione parziale di una situazione, ad esempio in un servizio ospedaliero o in un altro segmento del dispositivo terapeutico, che viene generalizzata come “la verità” sul caso.

Emerge in questo, come in tutti i gruppi operativi, lo specifico criterio di verità.

Significa che non si può imporre una visione ma cercare un accordo che passa attraverso la comprensione del compito comune. Così i concetti sorgono come effetto della ricombinazione di diversi saperi applicati in un campo determinato.

L’ostacolo epistemologico si colloca nel pre-compito e si caratterizza per la prevalenza degli aspetti istituzionali. E come se gli integranti non avessero coscienza di trovarsi in un campo nuovo, la parte della loro personalità legata all’istituzione di appartenenza li fa vivere nella falsa coscienza. È in questa situazione che, come ci dicono Pichon Riviere e Bauleo, “appare il ‘come se’ o l’impostura del compito. Si fa ‘come se’ si affrontasse il lavoro specifico (o il comportamento richiesto)”.

Fu una ricerca del dipartimento del gruppo operativo del CIR a dimostrare che il passaggio da pre-compito a compito era ostacolato dalle appartenenze istituzionali.

Ecco, l’epistemologia convergente permette di usare gli strumenti derivati dalle più diverse discipline per applicarli al lavoro sul compito nel campo concreto quando si rompe la dissociazione e la ripetizione stereotipata e si “rende cosciente ciò che è inconscio” ed in questi passaggi sta l’aspetto produttivo del gruppo, la sua possibilità di creare concetti specifici per quel campo e quella situazione ma che possono circolare alimentando la spirale del nostro ECRO, come succederà in queste giornate.

Quale sia il metodo, cioè il cammino dell’epistemologia convergente ce lo dicono i versi di Machado:

“caminante no hay camino,

se hace camino al andar”

Adelante companeros.

 

Madrid 26 aprile 2018

Bibliografia

Enrique Pichon Rivière, “Il processo gruppale”, Lauretana

Willy e Madeleine Baranger, “La situazione analitica come campo bipersonale”, Raffaello Cortina

José Bleger, “Psicologia della conducta”, Paidos

“Simbiosi e ambiguità”, Lauretana

Armando Bauleo, “Ideologia, gruppo e famiglia”, Feltrinelli

Paul Feyerabend, “Contro il metodo”, Feltrinelli

Edgar Morin, “Il metodo, la natura della natura”, Raffaello Cortina

Maurice Merleau-Ponty, “Fenomenologia della percezione”, Bompiani

René Kaes, “La metapsychologie aujourdhui et l’exstension de la psychanalyse”, Conferenza a Bologna di “Psicoterapia e scienze umane”, 14/4/2018

 “A proposito del gruppo interno, del gruppo, del soggetto, del legame e del portavoce nell’opera di Pichon Riviere”, Interazioni 1/7/1996

Thomas Khun, “La struttura delle rivoluzioni scientifiche”, Einaudi

Karl Popper, “Logica della scoperta scientifica”, Einaudi

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Presentazione della traduzione in italiano del libro di José Bleger “Psicologia della condotta”

Ven, 25/05/2018 - 20:10

Il Centro Studio e Ricerche “José Bleger”

vi invita

alla presentazione della traduzione in italiano del libro
“Psicologia de la conducta” (1963) di José Bleger

      

“Psicologia della condotta”

(Armando Editore, 2018)

tradotto e curato da Lorenzo Sartini e Alejandro Fasanini,
contiene una prefazione di Leonardo Montecchi.

Sarà l’occasione per parlare del libro e della sua diffusione, e per festeggiare.

L’incontro si svolgerà venerdì 15 giugno, dalle 17.00 alle 19.00,
presso la sala di RM25 a Rimini in Corso d’Augusto 241

Intervenite numerosi.
Diffondete la notizia a chi credete opportuno.

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Il gruppo multifamigliare: teoria e pratica

Mer, 28/03/2018 - 21:34

La Scuola di prevenzione “José Bleger”

venerdì 13 dalle ore 16.00 alle ore 19.00 e sabato 14 dalle 9,30 12.30

organizza il seminario

IL GRUPPO MULTIFAMIGLIARE: TEORIA E PRATICA

- Venerdì 13 aprile:

Massimo De Berardinis – Psichiatra e psicoterapeuta, Direttore di Area Salute Mentale Adulti – ASL Toscana Centro (Firenze)

Marta De Brasi – Psicologa, psicoanalista, psicoterapeuta individuale, gruppale e della famiglia. Specialista in Clinica istituzionale (Buenos Aires)
– Sabato 14 aprile:

Massimo Mari – Psichiatra e psicoterapeuta, Direttore del Dipartimento Salute Mentale Area Vasta 2 (Ancona)

Andrea Narracci – Psichiatra e psicoanalista, Direttore UOC 4° Distretto e Direttore ff del DSM della ASLRMA (Roma)

Il seminario ha l’obiettivo di discutere delle forme del gruppo multifamigliare, dei problemi e delle difficoltà che comporta ma anche delle potenzialità che racchiude.
Ci si interrogherà, mediante un costante riferimento alla pratica, alla tecnica e alla teoria, sul ruolo dei coordinatori dei gruppi multifamigliari, sui transfert multipli che si verificano all’internio di questi gruppi e sulla polarità gruppo-istituzione.

Il seminario si terrà nella sala di RM25 a Rimini in Corso d’Augusto 241.

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“Il gruppo multifamiliare” di Edoardo Mandelbaum

Sab, 17/02/2018 - 00:13

Il Centro Studi e Ricerche “José Bleger”

Venerdì 2 marzo dalle ore 15.00 alle 19.00 in Corso Giovanni XXIII, n. 9 a Rimini

organizza il Seminario

“Il gruppo multifamiliare”

di Edoardo Mandelbaum

Psicologo Clinico, Psicoterapeuta Psicoanalitico, Discepolo e collaboratore nella Scuola di Psichiatria Dinamica di Pichon Riviere.  Fondatore della Associazione Psicologi di Buenos Aires e della Prima Cattedra di Comunità Terapeutica Psicoanalitica all’Ospedale Borda di Buenos Aires. Presidente della Sociedad Argentina de Terapia Familiar (1995-1998).   Nel 1964, assieme al Dott. Garcia Badaracco, ha iniziato le prime esperienze del gruppo Multifamiliare in Argentina,presso l’ospedale Borda.  E’ Assessore alla Salute Mentale del Municipio di San Isidro (Buenos Aires) per la costruzione delle Reti Multifamiliari per tutto il distretto. Coordinatore del dispositivo dei Grupos Multifamiliares nelle Istituzioni Psichiatriche Centri Comunitari, è Specialista nel lavoro clínico con pazienti gravi e le loro famiglie e Specialista in Psicologia Clinica di Famiglie e Coppie, nel Colegio de Psicólogi  della  Provincia di Buenos Aires. E’ Fondatore del Corso di Formazione Continua in “Teoría y Práctica del Grupo Multifamiliar desde el Psicoanálisis Integrativo” presso l’Ospedale Centrale di San Isidro

Il gruppo multifamiliare consiste in riunioni di intere famiglie pluri-generazionali che si incontrano e lavorano conversando tra di loro, coordinati da uno o più specialisti formati ad hoc, che funzionano in co-terapia e in équipe. Questo dispositivo permette un’ottimizzazione delle risorse, oltre che una più adeguata ed efficace risposta al disagio psicologico da parte degli operatori, dei servizi, dell’istituzione e di tutte le professionalità (psichiatri, neuropsichiatri infantili, psicologi, psicoterapeuti, educatori professionali, assistenti sociali, infermieri, ecc.) che gravitano intorno a situazioni multi-problematiche degli individui e delle famiglie.

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Storie alienate e liberate

Ven, 03/11/2017 - 00:10

di Leonardo Montecchi

(…)
Le parole scendono rare
chi le collega più
sembra meglio ascoltare
in due
Il tuo corpo e tu
(…)
Elio Pagliarani  ” La ballata di Rudy”

 

Proverò a fare la storia dei gruppi che ho attraversato negli anni provando a mostrare come si passa dalla alienazione alla liberazione attraverso il lavoro che i gruppi fanno per raggiungere il proprio compito.

Già perché  è il compito che fonda il gruppo, non è il leader, non è il coordinatore.
Gli integranti si riuniscono perché implicitamente o esplicitamente si pongono un obiettivo, una finalità, un compito.
Mi sono interrogato e mi interrogo ancora su cosa sia il compito: è uno scopo, un motivo che attrae persone che altrimenti vivono la loro traiettoria  di vita senza interagire.
Sono sempre di più convinto che il compito sia un “attrattore strano” perché ha una dinamica caotica  e imprevedibile, inoltre in un gruppo, cioè un “insieme di persone riunite da costanti di spazio e tempo e articolate dalla loro rappresentazione interna” come dice Pichon Riviere, si produce un auto-chiarimento che va dall’implicito all’esplicito, questo processo interpretativo non ha una forma circolare, è aperto, non si esaurisce mai ed ha una forma frattale: è una spirale.

Ma le storie alienate?
Sono le storie che vengono raccontate all’inizio di un gruppo, le storie su cui spesso si ritorna anche in seguito in un movimento di vai e vieni. Non ci si libera mai totalmente da queste storie.
Quando ci si incontra ognuno arriva con il proprio immaginario, con un gruppo interno, ognuno viene con i propri stereotipi, quelle forme di pensiero rigide e non basate sull’esperienza che formano i pilastri dell’abitudine.


La vita quotidiana è dominata da un’ideologia fatta di stereotipi, l’alienazione consiste nella serialità caratterizzata da routine che si ripetono nell’illusione di dominare il caos, come le compulsioni degli ossessivi o i riti nei funerali come difesa dall’ansia depressiva, come diceva Elliot Jaques.
Insomma, le storie alienate che compaiono quando inizia un gruppo operativo ricordano le ombre della caverna di Platone.
Ognuno viene portando la storia del proprio gruppo interno che inizialmente è intriso dall’appartenenza istituzionale. Questo impasto istituisce un soggetto posticcio che si atteggia “come se” fosse quello che sta facendo.
Ad esempio, in gruppi che si riuniscono in istituzioni sanitarie le persone si presentano come: sono un medico, un infermiere, un educatore, un assistente sociale, uno psicologo, ecc. Se si tratta di una scuola si presentano come il professore di lettere la professoressa di matematica il bidello ecc..
Nei gruppi terapeutici spesso si presentano come schizofrenico,  borderline, bipolare ecc., con una ulteriore regressione della identità ad una diagnosi posta da un dispositivo medico psichiatrico che contribuisce alla reificazione della persona.
Questo slittamento verso una personalità “fattica”, come dice José Bleger, disegna una regressione dell’essere sociale verso un modo di essere alienato in cui l’essere si riduce al fare e l’io si divide, come diceva Laing, in una parte legata a ciò che si fa o che siamo costretti a fare, ed una parte “vuota” che genera ansia e paura della libertà.
Per esempio, un operaio è forza lavoro: capitale variabile da impegnare nel processo produttivo, ma è anche un soggetto rivoluzionario quando sciopera con gli altri operai e riempie il vuoto prendendo coscienza del suo essere sociale.
Le storie alienate che si raccontano all’inizio di un gruppo provengono da questi ruoli posticci, sono monologhi che non implicano interlocutori ma solo spettatori silenziosi. Questi monologhi sono espressione del narcisismo che ostacola la costruzione di vincoli nel qui ed ora.
Il monologo è favorito anche dal dispositivo del gruppo. Se, ad esempio, le persone sono disposte per file orizzontali con uno che vede tutti e tutti che vedono uno, come in chiesa o a scuola, è facile che qualcuno “salti in cattedra” e cominci a parlare come se dovesse fare una predica o un comizio.
Quando invece le persone sono disposte sullo stesso piano e possono vedersi tutte ed interagire allora il monologare fa sì che ciascuno degli integranti intervenga come se fosse rivolto verso l’esterno del gruppo e parlasse da solo senza aspettare una interlocuzione.
Il gruppo può rimanere in questa situazione in cui si presentano monologhi di storie alienate ricche di stereotipi fino a che non si comincia a sentire intimità fra gli integranti.
L’intimità inizia quando si cominciano a percepire gli altri, all’inizio come in mezzo alla nebbia che poi si dirada e fa comparire volti, persone, corpi.
Pichon Rivière, e con lui Armando Bauleo, parlano di mutua rappresentazione interna.
Che cosa significa?
Significa che la pressione del compito comincia a produrre degli effetti.
Il tempo, lo spazio, le funzioni, come variabili indipendenti, fanno sì che il romanzo del gruppo, per dirlo alla Bachtin, non sopporti più la forma a monologo.
Questa forma assomiglia all’assunto di base di dipendenza di cui parla Bion a proposito di situazioni che si ripetono inconsapevolmente nei gruppi.
Ma, quello che ci interessa oggi, è capire come e perché avvenga il passaggio da una forma ad un altra.
Sto pensando ad un gruppo come ad un insieme che non è la semplice somma delle parti.
È qualcosa di più, con una propria forma in movimento, è “questo gruppo qui ed ora con me”.
Perché questa realtà prenda coscienza di sé è necessario che si percepisca un dentro ed un fuori.
Questa percezione è legata al campo in cui si presenta il gruppo, in quel campo, e solo in quel campo, si producono vincoli specifici fra gli integranti che fanno sì che ad un certo punto del processo caotico qualcuno si renda conto che in quell’incontro qualcuno manca.
Questo è il segno che nel campo gruppale si è costituita una inter-soggettività.
Il fatto che un integrante noti quella mancanza rompe uno stereotipo secondo cui non ha importanza chi c’è e chi non c’è, infatti non viene segnalata la mancanza di una funzione o di un ruolo. Manca una persona che aveva narrato un racconto di sé. Non manca la sua storia, il suo monologo alienato, che ora sta al posto della persona, manca il suo corpo, il suo sorriso, il suo odore, i suoi cenni, il suo modo di muoversi. Manca la sua singolarità, quella mancanza fa emergere, per associazione, altre mancanze che si sono presentate in altre situazioni.
Quando in un gruppo si segnala una mancanza, si segnala contemporaneamente la presa di coscienza di una “mutua rappresentazione”, mutua perché quando si dice manca “tizio”, tutti gli integranti capiscono di chi si tratta, perché hanno internalizzato la matrice vincolare che costituisce il gruppo. Tizio sarà  simpatico a qualcuno, antipatico ad un’altra, qualcuno lo ricorderà per un tratto, un altro per un altro tratto. Ma se ne viene segnalata la mancanza significa che esiste nella trama vincolare di quello specifico gruppo, nella intersoggettività.
La segnalazione esplicita un contenuto implicito: forse molti stanno pensando a tizio e a come mai non c’è in quel incontro, ma nessuno lo dice, molti pensano che non sia pertinente parlare di un assente, altri che se ne potrà parlare dopo al bar o nel corridoio, comunque fuori dal campo del gruppo e non con tutto il gruppo.

Perché qualcuno viola queste clausole mute?

Lo fa perché sente una pressione che proviene dal compito, ma anche dal gruppo.
Quella pressione lo attraversa per la sua storia personale e gli fa sentire il desiderio e la necessità di enunciare il fatto che “oggi manca Tizio”, invece di riprendere il monologo stereotipato che si riferisce a situazioni, tempi e luoghi esterni al qui ed ora.

Quell’enunciato è un emergente, cioè un segno che l’interpretante riferisce al compito inteso come oggetto dinamico.
Cioè, il compito di quel gruppo si rende manifesto attraverso l’enunciato di un integrante che si rivolge agli altri integranti nel qui ed ora, così procede il lavoro di autochiarimento del  gruppo, che non riuscirà mai ad esaurire il compito nel senso che l’implicito non si espliciterà mai totalmente.
Infatti, il lavoro di esplicitazione genera continuamente nuovo implicito, così come la presa di coscienza produce nuovo inconscio.
Però, l’enunciazione della mancanza di Tizio cambia l’ordine del discorso del gruppo, l’ha già cambiato solo per il fatto di esplicitarlo, quel fatto rompe la routine, e attraverso il varco si instaura un nuovo ordine, una nuova forma perché, ad esempio, un Caio diventa interlocutore di quel qualcuno che ha segnalato la mancanza di Tizio,
” tu sai perché non è venuto?”
Caio inaugura una diversa narrazione, l’inizio di una storia liberata, perché lo stereotipo si è rotto ed ha liberato una certa quantità di ansia, molti si stanno chiedendo “ma cosa succede?” Qualcuno si sente perseguitato da questa nuova situazione, qualcun altro rimpiange già la vecchia, molti sono confusi.
La storia che si produce davanti a tutti  è fatta di un dialogo fra le due persone che si interpellano sulla mancanza di un terzo che viene sentito come appartenente al gruppo. Il dialogo fra i due pone gli altri nella posizione di sfondo come il coro nella tragedia greca, e la constatazione della mancanza di un terzo nella coppia dialogante crea in tutto il gruppo la sensazione di “speranzosa  attesa” del ritorno di Tizio, come se l’impasse in cui si trovano si risolvesse con un ritorno messianico.Bion chiama questa situazione che si ripete nei gruppi: assunto di base di accoppiamento.
Ma è Bekett a descriverla in “Aspettando Godot”.
Lì, i nostri due integranti del gruppo diventano Vladimiro ed Estragone e Tizio è Godot.
Ma, ancora, non ci sono storie liberate, c’è l’attesa di un liberatore che non arriverà mai; per la concezione operativa di gruppo questa è ancora una situazione di pre-compito, sono già diventati un gruppo, la trama vincolare internalizzata fa riconoscere un interno ed un esterno, c’è una certa intimità che fa sì che le persone si riconoscano, non c’è più l’indiscriminazione dell’inizio fra il fuori ed il dentro e fra l’uno e l’altro dei partecipanti, tuttavia il clima di “speranzosa attesa” fa sì che il lavoro sul compito venga rimandato all’arrivo o al ritorno di chi manca. C’è la coscienza ma è una coscienza infelice.
Quando “tornerà Tizio allora potremmo finalmente risolvere i nostri problemi” dice uno e l’altro ribatte “certo lui  sa come affrontarli ci può capire….”
Ora  l’alienazione non riguarda più una storia esterna al gruppo: un’ombra vista sulla parete della caverna, ora si parla di qualcuno che ritornerà, forse lo schiavo che si è liberato dalle catene del mito di Platone che, come è noto, quando torna non viene creduto e fa una brutta fine.
C’è una altra via che appare quando qualcun’altro, ad un certo punto, interrompe il dialogo e dice: “si è vero che manca Tizio, ma noi possiamo prendere la Bastiglia anche senza di lui”
Il noi trasforma il gruppo in un soggetto collettivo, il soggetto di una prassi.
L’esempio della presa della Bastiglia è nella Critica della Ragione Dialettica; Sartre ci dice che l’individuazione di quello che noi chiamiamo compito ci fa uscire dalla serialità e fa nascere un gruppo in fusione. Cioè, un gruppo che lavora sul compito che si è dato implicitamente o esplicitamente. Qui non ci sono più storie alienate ma si tracciano storie liberate, non vi sono più monologhi né un dialogo ma una polifonia di voci e comportamenti che convergono sul compito.
A volte “prendere la Bastiglia” è quello che succede in una fila che aspetta l’autobus quando c’è uno sciopero dei mezzi o quando, come nel film “Lista de espera”, si è rotta la corriera.
O in una compagnia teatrale che deve mettere in scena una pièce, una squadra di calcio che deve giocare una partita, una équipe di un centro di salute mentale o una scuola che non riesce a capire qual è il suo compito e così via.
Il compito è uscire dalla situazione, come nell’Angelo Sterminatore di Bunuel: diventare operativi, lavorare tutti in quel campo per il compito comune: trovare una via di fuga.
Come ho già detto, il compito è un oggetto astratto che non si esaurisce mai e, talvolta, genera un progetto che permette di cambiare la situazione attuale verso una dimensione futura.

Rimini 20/10/2017

Bibliografia
Enrique Pichon Riviere. Il processo gruppale. Lauretana
Armando Bauleo. Psicoanalisi e gruppalità. Borla
José Bleger. Simbiosi e Ambiguità. Armando
Elliot Jaques. L’istituzione come sistema di difesa dall’ansia persecutoria e depressiva in Nuove vie della psicoanalisi. Il Saggiatore.
Michail Bachtin. Dostoevskij.  Einaudi
Wilfred Bion. Esperienze nei gruppi.  Armando
Platone.  Opere. Bompiani
C. Sanders Peirce. Opere. Bompiani
Samuel Beckett. Aspettando Godot.  Einaudi
Jean Paul Sartre. Critica della ragione dialettica. Il saggiatore
Leonardo Montecchi. Varchi. Pitagora

Filmografia
Juan Carlos Tabio.  Lista de espera
Luis Bunuel. L’angelo Sterminatore

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Storia Storie Mode Metodi. Per un progetto di scienze umane al servizio di una vita migliore

Lun, 16/10/2017 - 13:46
Università di Bologna, Campus di Rimini Dipartimento di Scienze per la Qualità della Vita International Research Centre Culture Fashion Communication Centro Studi e Ricerche José Bleger, Rimini
Storia Storie Mode Metodi. Per un progetto di scienze umane al servizio di una vita migliore
Rimini, Sede Valgimigli, via Santa Chiara, 40 Venerdì 20 ottobre 2017, ore 16-19, aula 1. Massimo Bonfantini, già professore di Semioteica al Politecnico di Milano. Riprendiamoci la Storia e le scienze umane. Carlo Bonfantini, studioso e saggista di storia contemporanea. La ricerca storica fra modelli e analogie: le autobiografie. Leonardo Montecchi, psichiatra, psicoterapeuta, direttore del Centro Studi e Ricerche Jose’ Bleger. Storie alienate e liberate Susan Petrilli, professoressa di Filosofia e Teoria dei Linguaggi all’Università di Bari “Aldo Moro”. Digressioni nella storia e semioetica Augusto Ponzio, emerito professore di Filosofia del Linguaggio all’Università di Bari “Aldo Moro”. È il dialogo che fa la storia Salvatore Zingale, professore di Semiotica al Politecnico di Milano. Romanzo, invenzione, progetto Giampaolo Proni, professore di Semiotica all’Università di Bologna. Abito, stile, poesia, avventura: specchi della vita umana.

Bonfantini e Ponzio, da trent’anni sodali autori di dialoghi semiotici, con più giovani studiosi e docenti universitari si volgono in questi tempi di crisi a proporre indagini collettive, seminari e convegni, sui rapporti: fra il generarsi e il divenire del senso delle interpretazioni e quello della storia; fra le invenzioni narrative, le proposte e le abduzioni romanzesche sul futuro, e la durezza delle condizioni ambientali, economiche ed ecologiche, che fanno materia di problema; fra utopia e pragmatismo alla Peirce.

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DALLA FAMIGLIA EDIPICA ALLA FAMIGLIA GRUPPALE

Ven, 08/09/2017 - 13:45

di Alejandro Scherzer

I) Introduzione
Il presente lavoro si propone di mostrare alcuni aspetti della vita quotidiana familiare di queste latitudini, così come alcuni ambiti d’applicazione e limitazioni psicoanalitiche nel comprendere e nell’operare nella clinica odierna.
Secondo noi è impossibile pensarla e intervenire senza un ECRO (Schema concettuale di riferimento e operativo) psicosociale. Si afferma ancora di più (almeno in me) la controversia pichoniana, “Dalla psicoanalisi alla psicologia sociale”, e l’idea centrale che il denominato paziente è un emrgente di un funzionamento familiare particolare in ciascuna situazione. Ma anche di altre variabili che ora non è il caso di esporre.
Ho pensato opportuno impostarlo con un evento psicoanalitico.

II)
Dall’avvento della psicoanalisi nel nostro paese sono trascorse alcune decadi che hanno mostrato un cambiamento risaputo della società, delle tecnologie, delle famiglie di quel tempo in relazione alle famiglie attuali, del rapporto degli esseri umani con le loro circostanze, della costruzione della soggettività.
Così, si sono istallati nella società nuovi temi e valori dell’essere umano:

  • La riproduzione attraverso l’atto sessuale può essere evitata. Non c’è bisogno di copulare, si può optare per l’inseminazione artificiale, per la riproduzione in vitro.
  • La violenza familiare, l’insicurezza pubblica, i cambiamenti nel modi e nei mezzi di comunicazione, la manipolazione delle masse, ecc.

III) “Le famiglie di prima (‘Maracanà’)”
La famiglia montevideana del ‘50 (1950) era una famiglia tradizionale, consanguinea, con la parentalità e la genitorialità classiche: centrate sui genitori biologici e le loro rispettive famiglie d’origine che, fuggite dalla guerra, provenivano principalmente dalla Spagna, dall’Italia e dal resto dell’Europa.
Tutti insieme, nel quartiere, con i vicini, con gli amici, vicino.
Uno Stato benefattore.
Era la ‘completezza’, non mancava niente, ‘la resistenza’.
L’entrata nelle famiglie di nuovi membri, formando una coppia con qualcuno proveniente da famiglie di altri quartieri, non era facile.
C’era una cultura della sessualità maschilista, della donna frigida, nella casa.
Gli uomini trascorrevano buon tempo nel ‘gioco delle bocce’.
L’alcool era un elemento indicatore di ‘machismo’, un anestetico dell’anima, un divertimento, per le alterazioni che produceva nella coscienza.
Le donne non si potevano avvicinare a questi luoghi.
Non era facile cambiare il modo di essere dei membri di una famiglia, soprattutto di quelli che detenevano il potere, il potere del denaro, il potere delle decisioni, il potere della forza fisica.
Si partecipava di più alla messa, si utulizzava la confessione-assoluzione da parte del parroco.
C’erano pregiudizi radicali contro i ‘negri’ e gli ‘ebrei’.
Qualche malato con paralisi cerebrale, o sindrome di Down, o uno psicotico da curare.
Non esisteva ‘parentela’ sociale, perché il divorzio, o la separazione, se anche erano legali – l’Uruguay fu avanti in questa materia – non erano istituti che circolavano con facilità in quell’epoca. Tutto il contrario, erano visti con pregiudizio.
Il luogo della procreazione, della vita, era la famiglia.
Non dimentichiamo che lo sterminio dei membri delle famiglie ebree nella Seconda Guerra Mondiale è stato principalmente di famiglie di procreazione biologica. Si ricercava la discendenza nell’albero genealogico.

IV) Le nuove famiglie
Si sono avuti dei cambiamenti della famiglia nucleare, legale, del Registro Civile, della Chiesa, della Sinagoga, ecc., nel mondo di oggi.
Le seguenti variabili si sono coniugate tra loro per dar luogo a combinatorie differenti:

  • L’ovulo e lo spermatozoo nella provetta, la procreazione artificiale, le banche di embrioni, gli uteri in affitto.
  • Le politiche dello Stato nella pianificazione familiare.
  • L’adozione.
  • Le coppie omosessuali, il travestitismo.
  • Le famiglie monoparentali, le famiglie gay.
  • La scelta dei nomi.
  • Le donazioni di organi.
  • L’apparizione in vita di alcuni dei bambini fatti sparire dalle dittature del Cono meridionale. Le distinte storie personali, l’accettazione o no del riconoscimento delle loro origini biologiche.
  • Le Organizzazioni dei Diritti Umani, le Nonne e le Madri di Plaza de Mayo.
  • La storia di identitifcazione, la storia genetica, la genealogia.
  • L’occupazione, la disoccupazione, la sottoccupazione, un mercato nazionale piccolo che offre meno possibilità economiche di altri paesi e predispone all’emigrazione.
  • La marginalità, la vita nelle strade.
  • La vita nelle istituzioni di reclusione.
  • La tossicodipendenza (consumo, traffico, ecc.).
  • La maggior libertà della donna, il suo crescente inserimento nel mercato del lavoro.


Queste variabili hanno generato punti di inflessione nella società, nei costumi, nei riti, nei miti, nella costituzione e nell’organizzazione della famiglia.
Nuove permissività, meno attaccamento ai modelli tradizionali, [le famiglie moderne, ndt] incoraggiano i loro membri a cercare altri spazi, altri vincoli.
Costruiscono nuove famiglie che variano nel modo di costituirsi, di configurarsi e di organizzarsi.

Il gruppo famigliare non deve coincidere necessariamente con la famiglia nucleare.
Famiglie di che estrazione sociale, culturale, economica?
Di che quartieri?
Nella scuola pubblica o privata?
Come nominarle?
Il tema di come nominare le famiglie di oggi, che sono differenti, nella conformazione e nel funzionamento rispetto alla famiglia tradizionale nucleare non è definito: assemblate, miste, ricostituite, moderne, combinate, seconde, terze, ecc.
Le famiglie ‘assemblate’ sono nuovi input nella nostra società e nuove esperienze per molti abitanti di questa epoca.
Si gestiscono in uno spazio mobile, itinerante.
La cultura degli zaini (dove portano l’abbigliamento, oggetti e materiale didattico, da una casa all’altra) nei ragazzi delle medie e delle superiori è eloquente.
Possiamo pensare a una famiglia attuale e a un’altra famiglia originaria? Dipende per quale membro, di quale gruppo famigliare.
Qual è l’origine di ciascuno secondo i cognomi, nelle convivenze familiari?
Come chiamare ciscuno dei luoghi, delle funzioni e dei ruoli?
Matrigna, patrigno?
Preferisco questa denominazione, sebbene la versione più conosciuta, proveniente dalle storie dei bambini, ruoti attorno alla morte del progenitore e all’usurpazione del posto del morto.
Ai bambini, agli adolescenti e agli adulti, si pone un conflitto di lealtà, di gelosie, di invidie e rivalità, per quello che ciascuno fa, e per quello che vede che l’altro fa.
Per la maggioranza dei bambini e degli adolescenti che arrivano al consultorio, la famiglia è il gruppo famigliare di origine biologica.
La famiglia di convivenza (la famiglia di oggi) è quella che devono integrare, come possono. Con o senza aiuto psicologico.

V) Famiglia e funzionamento familiare
Per fortuna, da qualche decennio insistiamo sul fatto che dobbiamo differenziare la famiglia come istituzione organizzatrice della società dal suo funzionamento, pensando e operando con la famiglia come gruppo umano.
Tema complesso che, come sappiamo, ci riporta a questioni teoriche, tecniche, ideologiche, epistemologiche, dove si dirimono le differenze tra le correnti di pensiero in questo campo di pratiche.
Ci sono gruppi familiari fondati dalla coppia tra due esseri umani (matrimoniale), ma ci sono famiglie che non sono fondate da una coppia o anche senza coppia.
Coma ci sono anche coppie che non fondano alcuna famiglia.
Famiglie dove i membri del gruppo familiare non hanno una relazione di discendenza diretta con la coppia coniugale, se questa è l’organizzazione che diede inizio a quella famiglia, e sì con altre forme, più moderne, di ‘parentela’.
Prima della nuova convivenza la famiglia è un puzzle dove andare armati con i consulenti.
Si può complessificare maggiormente la situazione se si aggiungono, alle famiglie di ciascuno dei membri della coppia, i nonni o le nonne che, per questioni economiche del mondo odierno, non hanno altro spazio fisico dove vivere.
Queste nuove famiglie di costituzione multifamigliare hanno nuovi matrimoni, nuovi patrimoni, nuove parentele.
E hanno un correlato inevitabile: un funzionamento gruppale complesso.

VI) “I MIEI, I TUOI, I NOSTRI, I VOSTRI (che non solo soltanto miei, né solo tuoi, né solo nostri) VERSUS: I GRUPPI FAMILIARI”
Ancora si continua ad insistere con la genetica nella proprietà dei figli consanguinei.
I miei, i tuoi e i nostri, detto così, è pensato dal biologico e dal discorso dei genitori verso i figli. A quanto pare, i proprietari dei bambini.
De “i propri figli”.
Allude ai figli come proprietà dal punto di vista di un discorso biologista-individualista (al massimo di coppia), del mondo adulto, di coloro che comandano, ordinano e non chiedono, a quei “nani maledetti che giocano con il pallone”, come dice Serrat.
I miei sono soltanto miei, i tuoi sono soltanto tuoi, i nostri sono soltanto nostri, potrebbe essere una formula estrema in questo modo, nella quale i miei e i tuoi si trovassero, nella stessa frase, in correlazione con i nostri, con ciò che è in comune dei genitori adulti.
Per la generalità delle persone, il titolo esprime in un gergo comune (e in qualche pellicola cinematografica) qualcosa che è sostanzialmente differente dal gruppo familiare.
I miei bambini, i tuoi bambini, i nostri bambini, gli altri bambini, non saranno diversi?
Sì, sono i diversi gruppi familiari dai quali transita durante i giorni della settimana, del mese e dell’anno.
I miei bambini possono essere con la mamma e con il patrigno, con cui convive ed ha fratelli che sono, a propria volta, i nostri per lui.
I miei con il suo papà e con la matrigna, con cui convive alcuni giorni e che ha pure fratelli, e/o fratellastri, che sono anche i nostri, per lui.
Così, quando diciamo i nostri, questa questione collettiva-possessiva, di proprietà, a che cosa sta alludendo?
Alle relazioni di consanguineità?
Alle relazioni di parentela?
All’appartenenza al gruppo familiare?
Pensiamo al noi, dal luogo del gruppo familiare, in senso generico, o dai gruppi familiari (in senso stretto), lo decentriamo dalla ‘paternità’ esclusivamente biologica, per centrarlo nel luogo collettivo della Gruppalità familiare.
Dei gruppi familiari di appartenenza di ciascuno degli integranti di questa situazione gruppale familiare che stiamo considerando.
Un bambino di 9 anni, piangendo, dice in una sessione familiare a sua madre:
“io non voglio avere un’altra madre, non voglio andare a casa di mio padre, con l’altra donna, non voglio andare con papà, non voglio andare in quella casa… e quando ho la febbre si devono prendere cura di me… e non mi piace come mi trattano… non si prendono cura di me… devo vedere cosa faccio, dove vado, dove rimango”.
Una adolescente (17 anni):
“Io riconosco internamente come lei ha inciso nella mia formazione, come ha potuto sostituire mia madre in molte cose… come una matrigna… ha cambiato la mia relazione. La verità è che ha fatto un sacrificio, che non ha figli. Di chi siamo figli? Di chi sono i figli?”

VII) Alcune regolarità
Nel lavoro clinico con queste ‘Nuove forme di coppie e famiglie’ abbiamo costatato alcune regolarità.

1ª constatazione
Dell’impatto.
Nel momento della costituzione delle nuove famiglie si ha un disconoscimento da parte dei protagonisti della trascendenza dell’impatto della decisione di convivere in questo modo, con queste nuove conformazioni familiari.
Disconoscimento che il sentimento amoroso che ha fondato la coppia e che l’ha fatta stare insieme per più tempo, porta alla famiglia e a ciascuno dei suoi integranti differenti dispersioni, anche amorose e di affetto.
Per ottenere un funzionamento minimamente soddisfacente nella sopravvivenza e nella convivenza familiare è necessario un “pensiero strategico – interazionale – vincolante” (Scherzer A., 2004, pag. 58, ‘Gruppo e società’).
Ossia, strategie di interazione comune per arrivare a capo degli obiettivi-compiti prescritti dalla società e che ciascun gruppo familiare produrrà a proprio modo singolare e particolare.
In questa analisi gruppale ci importa l’io (il soggetto desiderante prodotto), il noi, gli altri, il tu, il voi nell’io, e le variazioni di queste variabili: io, noi, altri, voi, loro, tra sé, dalle prospettive, le meta-prospettive e le meta-meta-prospettive (Scherzer A. 2004, p.55).
Una adolescente racconta in una sessione individuale:

  • “Anoche, la donna di mio padre, si vede che è molto calda, è venuta nella mia stanza e mi ha completamente turbata: guarda Cecilia, ho continuato a pensare e se hai bisogno che te lo dica, sai bene quello che sento: stiamo insieme per obbligo… io voglio unire la famiglia ma è invano… voglio che finché non me andrò vada tutto bene, ma sappi che sto cercando di cambiare questa casa,… e sai che quando tiro giù la tenda è un muro di acrilico e non di vetro…!”

Carmen (45 anni) esprimeva, in una sessione, con i denti stretti:

  • “pensare che io prima dicevo che non avrei perso quello che ho costruito in questa famiglia. Che illusa… in realtà, che stupida!… Stava per esplodere, sapevo che la testa è come un granata: se prende una spina esplode”.


2ª constatazione
Chiarimenti.
Costatiamo la mancanza di nomi, questa situazione innominata:
“È come un padre per me”; “È come un figlio per me”; ha difficoltà ad essere simbolizzata nella vita familiare.
In una sessione gruppale, con adolescenti fratelli che vivono in case differenti, si dà il seguente dialogo:

  • “Per me papà è alieno, il mio patrigno è il mio papà”
  •  “Mio padre è un gestore di famiglia, non è né il capo di famiglia, né il padre di famiglia”.
  • “Per me, papà è papà”.

Allora, come stanno realmente le cose: all’origine della vita di un padre e nello sviluppo della vita di un patrigno?

La sovrapposizione immaginaria e reale nelle convivenze di differenti case, con differenti usanze, con altre storie personali e familiari, porta ad alterazioni nel funzionamento operativo e a situazioni di incertezza, di insicurezza, di angoscia, di mancanza di appoggi, di sostegno.
Dunque, che cosa deve essere chiarito? E, come abbiamo visto:

  • Le nuove conformazioni, integrazioni delle famiglie di oggi, i molteplici nuovi riferimenti familiari, le molteplici nuove appartenenze gruppali famigliari, le molteplici convivenze: la casa, lo spazio, il tempo, il denaro, ecc.
  • Le responsabilità nei nuovi ruoli e funzioni per i compiti familiari.
  • Chi educa? Chi decide? Chi sceglie la scuola?
  • E l’attenzione alla salute? Chi la paga? Chi supporta? Chi si prende cura?
  • Che cosa succede con il patrimonio: con i beni materiali, con il denaro per la sopravvivenze di ciascun gruppo familiare?
  • C’è un fondo comune con il denaro per i figli dell’altro coniuge?
  • Chi decide i luoghi, chi proibisce un’uscita, il condividere (o no) uno spazio della casa?
  • Come si coinvolge ciascuno nel rapporto con gli altri?
  • Ci sono problemi con le transazioni da un gruppo a un altro, nell’individuare qual è la famiglia per ciascuno, con la funzione di parentela?


Questo si vede tanto nei bambini come negli adulti.
Queste difficoltà producono sofferenze, depressioni, angoscie, disturbi dell’apprendimento, disturbi della condotta, disturbi dell’attenzione, un contatto umano superficiale, e favorisce il consumo di sostanze addittive.
Soprattutto, droghe che cercano di stordire il soggetto, per calmare l’angoscia di non capire, per cercare di non stare nell’ambiente, di dissociarsi, di evadere.
Si rende fondamentale un’istanza comune, congiunta, condivisa, di chiarimento e, se si può, di accordo tra le diverse prospettive di ciascuno dei membri familiari, sui gruppi familiari di ciascuno degli integranti di questo nuovo gruppo familiare.
Ci sono temi familiari di cui si può parlare e che possono essere detti soltanto in presenza dell’altro e, più particolarmente, in una sessione familiare.
Altre volte, prima individualmente e poi incorporando gli altri, “coloro che possono e vogliono”, come diceva Pichon-Rivière.
In un trattamento individuale è impossibile visualizzare e avvicinare le differenti prospettive.
Le contraddizioni, la coerenza delle azioni, i luoghi, la circolazione del potere, i vecchi schemi, i cambiamenti di costituzione dei gruppi familiari, ecc., che ne parlino tra loro, uno (gli uni) di fronte all’altro (agli altri), insieme.
In queste nuove famiglie esploriamo le possibilità che gli integranti possano pensare il proprio funzionamento in unità non soltanto individuali, ma in unità collettive, gruppali, familiari.
La presenza fisica delle persone è necessaria per considerare le variabili gruppali-familiari, a differenza dei sogni che obbediscono a logiche di personaggi (mondo interno) e non di persone.
Il mondo interno e il mondo esterno, i produttori e i prodotti, degli altri, nostri, e di se stessi, dipendono, sostanzialmente, dalla buona gestione di queste variabili gruppali e familiari.
Il non chiarimento di questi temi nel funzionamento gruppale – e da lì deriva il concetto di chiarificazione vincolare familiare cui abbiamo accennato (Scherzer A. 2006, Inedito) -, produce effetti nel funzionamento della persona, nel suo stare al mondo.
Influisce sulla circolazione dell’energia: la permette, la impedisce, la frena, la distorce, la regola, la permea.
Quando non c’è reale supporto familiare si cercano altri supporti, altri riferimenti.

3ª constatazione
Economie.
Nelle famiglie nelle quali c’è un alto livello di confusione gruppale familiare (vedere dopo) costatiamo: un minor esercizio della sessualità tra i coniugi, una maggior enfasi sulle variabili economiche e finanziarie nel funzionamento familiare.
Quando queste coppie e queste famiglie assistono ad una terapia, parlano molto più del denaro, della costituzione familiare, delle variabili gruppali familiari, che della sessualità tra loro.
La coppia, con poco erotismo, dovuto alla stanchezza, per il multilavoro, per lo svolgimento della donna di molteplici ruoli in seno alla famiglia, deve affrontare, paradossalmente, un aumento dell’erotismo proveniente dall’esterno della famiglia: internet, la televisione, ecc.
È che la sessualità della coppia inizia ad essere relegata a causa del consumo energetico, per la costituzione e la costruzione della vita gruppale familiare, della vita quotidiana nelle nuove case.
Le seguenti variabili complessificano la comprensione della situazione familiare che vediamo nelle consultazioni, tanto individuali, che di coppia, come familiari:
A. i periodi (fasi) della vita familiare,
B. i momenti della vita familiare,
C. le prospettive di ciascuno degli integranti dei gruppi familiari sui gruppi familiari che sono in gioco nella costruzione della soggettività di ciascuno, in conseguenza della convivenza, del condividere – del vivere con (convivere) -, la propria vita quotidiana.
D. Del livello di intensità dell’esperienza di ‘svalutazione’ della famiglia attuale in rapporto al luogo gerarchizzato della famiglia progenitrice del passato. Alcuni sentono e/o li fanno sentire ‘familiari di seconda categoria’ in rapporto ai progenitori, nonostante la loro riconosciuta incidenza nella vita gruppale familiare attuale.

4ª constatazione
“Allineamento” dei sentimenti di appartenenza con l’appartenenza reale
È il tentativo di chiarire le prospettive, meta-prospettive e meta-meta-prospettive, i sentimenti di appartenenze gruppali familiari nel loro incontro con l’appartenenza reale.
Poter nominare quello che sono tra loro (Bauleo è presente in questi temi).
Questo favorisce le relazioni familiari, alleviando la sofferenza e il patimento di tutti gli integranti del gruppo familiare in gioco.
Quanto più coincidono il sentimento di appartenenza con l’appartenenza reale, meglio sarà la propria disposizione alla convivenza e alla qualità della stessa.
Quanto sarà facile trovare un codice comune tra gli integranti familiari se non esistono parole che nominino i distinti luoghi in queste famiglie attuali!
Non c’è neanche una legislazione, ancora, per queste convivenze familiari che disponga, chiaramente, i diversi tipi di alleanze, il luogo, i ruoli e le funzioni parentali, le appartenenze materiali, le proprietà, il denaro, la parentela, ecc.

VIII) Di madre ce ne è una sola?
Sembra che ci siano varie paternità e maternità.
Una volta un professore di ginecologia di Barcellona disse, in una relazione alla radio, che immaginava di trovarsi con un bambino che lui aveva assistito come medico ostetrico e gli diceva così:

  • “Ti presento qui la tua madre genetica, qui la tua madre di ventre, qui la tua madre di educazione dei primi mesi (che è una pseudo infermiera) e la tua madre educativa, che ti ha adottato”.

Per lo meno quattro madri, considerando la famiglia nucleare.
Ci sono bambini istituzionalizzati (rifugi) che possono arrivare ad avere più figure materne e/o paterne.
Allora, di madre ce ne è una sola? Questa è la domanda.

IX)
Nello spazio familiare:

  • Come si distribuisce lo spazio nell’intimità, democraticamente o no? Come si circola all’interno della casa?
  • Come si è vestiti di fronte all’altro?
  • I figli come pensano agli altri bambini della famiglia?
  • Sono fratelli, mezzi fratelli, che cosa sono?
  • Possono comprendere e sostenere una storia con un gruppo familiare, un’altra con un altro gruppo familiare e un’altra storia con altri gruppi familiari?
  • E che cosa accade con la frase di Martin Fierro, “che i fratelli siano uniti, questa è la prima legge”? Come la pensiamo nelle famiglie di oggi?


X) Paure basiche
In queste nuove famiglie si generano attivazioni delle paure basiche.
Le paure familiare si intrecciano con le paure sociali.
Angoscie confusionali per il fatto di rimanere come “con la testa fra le nuvole”, con pochi appoggi di fronte ai cambiamenti, alle modifiche dell’identità.
Paura che possa accadere qualcosa ai figli.
Angoscie persecutorie per l’avvento dello sconosciuto di fronte ai cambiamenti nelle forme di organizzazione e funzionamento delle famiglie.
Paure della perdita degli affetti familiari, mancanza di protezione, impotenza economica, segregazione sociale per il fatto di non avere un’appartenenza familiare tradizionale, o per la ‘macchia’ della separazione.
Paura della sofferenza per le perdite delle organizzazioni conosciute. Timori di ‘sprecare’ il tempo e lo sforzo che porta a costruire una nuova organizzazione familiare.

XI)
Una maniera soddisfacente di portare avanti un progetto familiare comune è: tra tutti noi.
Non è soltanto tra tutti, né tra noi, ma tra tutti noi. E, successivamente, con piccoli cambiamenti e piccole conquiste.
Non è semplice, né tutti possono farcela con tante variabili: storiche, genetiche, familiari, incrociate simultaneamente.
Metodologicamente, nella consultazione, lavoriamo con il transfert diretto, laterale e istituzionale, con il controtransfert e l’implicazione.

XII) Deviazioni
A) La famiglia tradizionale e le famiglie attuali, nella loro costituzione, hanno vantaggi e svantaggi.

Oscillano su un asse di tensione che possiamo schematizzare in questo modo: nelle famiglie tradizionali: si ha maggior stabilità apparente, meno angoscia, meno rischi di mobilizzazione psichica, meno paure.
Soffrono, dopo un periodo di attività, una deviazione nel loro funzionamento che chiamiamo ‘Quadro di intossicazione fmailiare’ (Scherzer A. 2004, inedito), imparentato con quello delle ‘famiglie agglutinate’ di Bleger, nelle quali sottolineiamo il carattere tossico che può avere la convivenza in questo tipo di famiglie.
Dicono nelle sessioni:
“… siamo intossicati (passati) di famiglia, i miei genitori vivono soltanto per la famiglia e per noi. Non pensano mai a loro, non escono, non si divertono, noi siamo il loro divertimento”.
Sono frequenti i tentativi di autoeliminazione, il diabete, l’alcoolismo.
Queste famiglie tradizionali, di costituzione classica, sono state studiate, storicamente, da un teoria egemonica in questo campo: la psicoanalisi, con il complesso di Edipo e la sessualità infantile come elementi centrali della sua indagine.

Teoria e tecnica che, sole, senza articolarle con altre teorie e tecniche, non sono sufficienti per intervenire adeguatamente sulla quantità delle variabili presenti.
È necessario includere variabili: gruppali, istituzionali, in dialogo con altre discipline.

B) Una deviazione poco desiderata nelle famiglie attuali ci ha portato alla descrizione di un altro quadro clinico: il “quadro di confusione gruppale familiare”.
Una maniera possibile di pensarlo è mediante un indicatore: il livello di Confusione gruppale familiare.
Lo esploriamo con queste variabili e lo valutiamo qualitativamente continuando a lavorare con essi:
a) Chi è il noi?
b) quanti noi ci sono?
c) come si chiamano? Come si autodenominano?
d) Che cosa credono di essere?
e) Che cosa ciascuno crede che sia la parentela con l’altro?
f) Che domicilio ‘ufficiale’ hanno?
g) Qual è la casa preferita?
h) C’è l’abilitazione di un padre in rapporto alla funzione che adempie l’altro ‘padre’?
i) Il ‘titolo’ di padre chi lo concede? Si auto-concede?

XIII) Vantaggi
Queste famiglie attuali, nonstante le paure che generano e le differneze che producono, ci mostrano che hanno vari punti a favore:

  • una maggiore offerta di identificazione, un possibile arricchimento di identificazione,
  • i suoi integranti possiedono molteplici appartenenze gruppali,
  • c’è un aumento dell’offerta di altri appoggi,
  • più apertura di ‘testa’ ai fini dell’integrazione sociale con più gente,
  • più ‘parentela’,
  • nuove figure nella vita di ciascuno,
  • miglioramenti economici e patrimoniali, in alcuni casi.


Diceva una adolescente (17 anni):
“Io riconosco internamente come essa ha inciso nella mia formazione, come ha potuto sostituire mia madre in molte cose… come una matrigna. È cambiato il mio rapporto con la gente. La verità è che ha fatto un sacrificio e quello perché non ha figli”.
Nonostante i suoi modelli, la famiglia come istituzione, in questa società, è ancora in piedi. E sembra ogni volta più necessaria.
L’identità, il supporto, gli affetti, l’educazione, il finanziamento economico per le differenti attività della vita, le cure per la sopravvivenza, si generano primordialmente – anche se non esclusivamente – in questo quadro.
Uno ascolta nei reportage della radio e della TV di come i giocatori di calcio, o di altri sport, gli artisti, ecc., dedichino i propri trionfi e le proprie conquiste ai propri familiari e, nelle sconfitte, si affidino di più ai loro familiari che ai dirigenti sportivi delle loro rispettive istituzioni.

XIV) Interrogativi alla teoria psicoanalitica classica
Cinquanta anni dopo, facciamo alcune precisazioni che confermano l’attualità del pensiero clinico di Pichon-Rivière.
La famiglia che ha considerato Enrique Pichon-Rivière era quella della sua epoca nel Rio de la Plata: la famiglia nucleare costituita da madre, padre, figlio.
È che non esisteva il divorzio legale in Argentina.
In Uruguay era legalizzato ma non veniva praticato. Era mal visto nelle differenti classi sociali, particolarmente nella classe media e alta, dove si preferiva vivere con ipocrisia prima che la propria decisione potesse produrre qualche forma di segregazione sociale.
Non esistevano le conformazioni familiari del mondo odierno.
La definizione è stata pernsata da lui per operare nel campo della Salute mentale, quello della psichiatria di quel tempo.
Enrique Pichon-Rivière ha posto il funzionamento della famiglia come Gruppo Operativo, in base a tre ruoli diffenerenziati: madre, padre, figlio. Per lui, e per la sua formazione psicoanalitica, questi ruoli differenziati potevano – e possono – pensarsi, erroneamente, come riferiti al Complesso di Edipo.
Ma questi ruoli hanno lo scopo di realizzare obiettivi-compiti del gruppo familiare. Qui sta la differenza con altri autori.
Deleuze e Guattari, ne “L’anti-Edipo”, hanno criticato duramente le “terre familiari dell’Edipo” della psicoanalisi e il modo di pensare psicoanaliticamente la produzione desiderante.
È un peccato che non abbiano incluso, là, le idee di Enrique Pichon-Rivière, che erano antecedenti a quei postulati.
Sono una risposta concreta ai loro interrogativi.
Le idee di Enrique Pichon-Rivière decentrarono il modo di produzione desiderante dal Complesso di Edipo alle terre del Gruppo Umano, della Gruppalità Familiare. E con esso, al Gruppo Familiare.
La famiglia gruppale ha obiettivi-compiti prescritti dalla Società, con ruoli e funzioni in rapporto a ciascun compito da realizzare.
È da qui che l’intervento clinico diventa sempre più efficace.
Diremmo, più precisamente, che quello “denominato paziente” è un emergente della dinamica dei suoi gruppi familiari e i ruoli diffenrenziati e funzionali servono per adempiere gli obiettivi-compiti prescritti dal sistema sociale e fondanti il Gruppo Familiare.
Il Complesso di Edipo non è, di per sé, una famiglia, né un gruppo.
Colora il funzionamento psichico, ma non lo costituisce in forma esclusiva.
Storicamente, si riferisce il desiderio inconscio a situazioni familiari di consanguineità.
Il complesso di Edipo freudiano omette, nella considerazione della costruzione della soggettività, il rapporto del soggetto con le sue circostanze.
Non include l’analisi di temi come il potere, il denaro, la solidarietà, la famiglia, il gruppo, le istituzioni, ecc.
Per quale motivo la famiglia è una dimensione omessa o poco considerata dagli autori psicoanalitici?
Forse perché Freud non ha gerarchizzato nella sua teorizzazione sul Complesso di Edipo la dimensione gruppale familiare: Edipo Re (quello di Sofocle) era adottato!!!
L’analisi della vita intra-psichica centrata sul complesso di Edipo porta a pensare che i pazienti vivano una realtà decontestualizzata e parziale.
Neanche Freud ha evidenziato che Edipo fu re.
Non ha preso in considerazione, dunque, la possibilità di includere le variabili politiche.
Né il fatto che appartenne a due famiglie reali: quella di Corinto e quella di Tebe.
La Realtà è economica, politica (disoccupazione, la svalutazione della moneta, l’‘impunità’ dello Stato, ecc.) sociale, culturale, di genere, e non solo desiderante.
Quindi, l’analizzatore denaro è tanto importante come unità di analisi dei processi vincolari:
sono padroni o operai?
Uomo o donna?
Chi ha il potere delle decisioni all’interno della famiglia?
Chi paga la terapia?

Qualche anno fa ho ascoltato in un Congresso rioplatense, uno psicoanalista che disse che siccome lavorava con il complesso di Edipo dei suoi pazienti nell’analisi individuale, e siccome il complesso di Edipo è nella famiglia e la famiglia è un’istituzione, lui era un’analista istituzionale.

  • Quali sono i rapporti tra Psicoanalisi e Psicologia Sociale?
  • Di che famiglia parliamo?
  • Con che parametri di salute?
  • Con quali strumenti operare?


La tecnica psicoanalitica ortodossa della regressione transferenziale, fomentando la creazione di una nevrosi transferale per analizzare i contenuti edipici inconsci è ancora vigente?
Pensiamo che già non sia vigente per tutti i casi clinici, come era una volta, nelle decadi dal 1950 al 1980. Seguiamo Deleuze e Guattari nelle loro impostazioni critiche sul modo di produzione desiderante mediante l’edipizzazione del soggetto.
Il lavoro con i Gruppi e, soprattutto, con gruppi di integranti psicotici, ci ha mostrato un cambiamento inevitabile nelle teorizzazioni del lavoro clinico da una prospettiva psicoanalitica.
Non si possono più trascurare gli apporti psicosociali.
Ci ha portato a testimoniare situazioni inattese, come l’evitamento deliberato, da parte degli adolescenti di un gruppo terapeutico, di parlare di questioni vincolate con la loro vita familiare e, ancor meno, con quelle edipiche.
Ciò che più importava loro era capire le variabili istituzionali, cioè dove erano, che cosa facevano nell’istituzione, come era la sua organizzazione, come collocarsi nella realtà istituzionale che trascendeva la realtà familiare.
Pensiamo che sia possibile un’integrazione concettuale di aspetti della teoria Psicoanalitica freudiana, della Psicologia Sociale di Pichon-Rivière e dei suoi discepoli, degli apporti della Psicoanalisi Gruppale di René Kaes ed i suoi collaboratori, della Percezione Interpersonale di Ronald Laing, delle tematiche di Genere che sollevano gli autori come Juliet Mitchell, Jessica Benjamin, Ana M. Fernandez, Eva Giberti, Irene Meler, S. Bleichmar, E. Dio, ecc.
C’è abbastanza lavoro per andare avanti. Ora siamo qui.
Per il finale.
“La famiglia è un maggior puntellamento della madre”, disse un paziente.
Una madre può psicotizzarsi, ammalarsi, morire, ma è più difficile che si disintegri tutto un gruppo familiare di appartenenza. Contiene più persone, più variabili in gioco e più ‘nodi’ che legano e sostengono gli integranti tra sé.

Gennaio, 2011

1. Il presente articolo è l’aggiornamento diel lavoro presentato alla Tavola Rotonda “Vita quotidiana: nuove forme di coppia e famiglia” del V Congresso di AUDEPP (Associazione Uruguaiana di Psicoterapia Psicoanalitica) nel maggio 2009

2. Alejandro Scherzer è dottore in psicologia. Uruguay. alescher@adinet.com.uy

Categorie: siti che curo

Interpretazione

Lun, 22/05/2017 - 23:13

Giovedì 8 giugno, alle ore 18,00,
presso la Mediateca Gateway in via S. Petronio Vecchio 33, a Bologna,

verrà presentato il libro, a cura di Leonardo Montecchi,

“Interpretazione”

Sarranno presenti:
Leonardo Montecchi, psichiatra e psicoterapeuta, Direttore della ‘Scuola Bleger’
Renato Curcio, sociologo e coordinatore di cantieri di socioanalisi narrativa, Direttore editoriale di ‘Sensibili alle Foglie’
Massimo Bonfantini, filosofo, professore di Semiotica al Politecnico di Milano fino al 2005, coordina il ‘Club Psòmega’, centro di studi sull’inventiva

Coordina l’incontro Federico Chicchi, sociologo, Professore Associato del Dipartimento di Sociologia e di Diritto dell’Economia dell’Università di Bologna, membro del Coordinamento Nazionale dell’Associazione Lacaniana Italiana di psicoanalisi (Alipsi)

Sono raccolti in questo volume le relazioni del seminario intensivo organizzato dalla Scuola Bleger nel maggio 2015 per riflettere sul concetto di interpretazione.
Si tratta di un dialogo fra diversi approcci: dalla socioanalisi narrativa, all’analisi istituzionale, alla semiotica, alla concezione operativa di gruppo.

Relazioni di: Laura Buongiorno, Leonardo Montecchi, Massimo Bonfantini, Inés del Carmen Lander, Patrick Boumard, Thomas Von Salis, Renato Curcio, Nicola Valentino, Federico Suárez, Loredana Boscolo, Massimo De Berardinis, Raul Cifuentes Caceres, Violeta Suarez Blasquez.

La Scuola Bleger sviluppa la concezione operativa di gruppo in una dimensione aperta e antidogmatica, pensiamo che un pensiero scientifico si debba costantemente misurare con la esperienza ed apprendere continuamente.  Per questo motivo abbiamo organizzato l’incontro internazionale dividendolo in una parte informativa, che prevedeva la presentazione di relazioni informative, ed una parte di elaborazione dell’informazione, nella quale, mediante la partecipazione ai gruppi operativi, i partecipanti al seminario potevano discutere le relazioni ed aggiungere “qualsiasi altra cosa” avessero voluto.

I tre gruppi organizzati prevedevano ciascuno un coordinatore ed un osservatore. Queste équipes hanno prodotto una breve relazione dei lavori svolti, con l’esplicitazione degli emergenti ed un breve commento sul processo dei gruppi.

Così il testo può servire come un approfondimento del concetto di interpretazione ed una apertura al soggetto collettivo.

 

 

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Prevenzione e Hip Hop: dal Centro Via al futuro

Mer, 29/03/2017 - 12:23

Il 28 aprile 2017, dalle ore 16.00 alle ore 19.00

si svolgerà il seminario organizzato dalla Scuola Bleger dal titolo:

Prevenzione e Hip Hop dal Centro Via al futuro

Relazioni di Leonardo Montecchi e Stefano ‘Word’ Serio

Coordina Gabriella Maggioli

Si discuterà dell’esperienza di prevenzione iniziata nel 1992 con la costruzione del Centro Via, centro co-gestito assieme al gruppo nascente dell’Hip Hop di Rimini.
Con Word, rapper di Rimini che ha frequentato il centro, si parlerà del passato e del futuro di questa alleanza.

L’incontro si terrà all’RM25, in Corso D’Augusto 241 a Rimini.

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Pronto Soccorso e Servizio Territoriale Dipendenze Patologiche di Senigallia a confronto: analisi dati anni 2013-2014-2015

Mar, 07/03/2017 - 12:19

 

-Dott.ssa Antonella Battistini – Dirigente psicologo – Psicoterapeuta- Servizio Territoriale Dipendenze Patologiche – DDP AV 2 ASUR Marche

-Dott.ssa Manuela Falcinelli – Dirigente Sociologo –Servizio Territoriale Dipendenze Patologiche – DDP AV 2 ASUR Marche

-Dr. Gianfranco Maracchini- Direttore U.O.C. Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza- AV2 ASUR Marche

 

Gli dei non hanno certo svelato ogni cosa ai mortali fin da principio, ma, ricercando, gli uomini trovano a poco a poco il meglio.
(Senofane)

 

Introduzione

Il presente studio nasce dall’esigenza di reperire informazioni ed approfondire  la conoscenza del territorio, in cui opera il Servizio Territoriale delle Dipendenze Patologiche di  Senigallia. Il  processo di modificazione che sta toccando il problema delle dipendenze, ha spinto gli operatori del Sevizio ad ampliare l’orizzonte  di  osservazione, iniziando da uno dei Servizi deputato alla gestione dell’emergenza: il Pronto Soccorso. La ricerca, pur nella sua semplicità, è stata motivo di interessanti e numerose riflessioni che richiedono, per la loro rilevanza,  una prosecuzione ed ulteriori studi. Per tali motivi, la ricerca non intende fornire conclusioni, ma considerazioni per iniziare un percorso di approfondimento di dati che dovranno essere raccolti ed integrati per tentare di rispondere ad alcuni dei quesiti che la presente analisi ha evidenziato: per alcune fasce di popolazione a rischio  cosa  rappresenta il Pronto Soccorso? E la loro domanda esplicitata è solo una richiesta sanitaria o sottende altri tipi di bisogni?

Alcune ricerche, disponibili in letteratura, evidenziano che il Pronto Soccorso sia il luogo, per eccellenza, dove portare la sofferenza  del corpo malato; quando si pone al primo posto il corpo, si è impossibilitati a  riconoscere una complessità che tenga conto  dell’anima.

Il Pronto Soccorso, struttura anonima, dal nome rassicurante, rischia di essere utilizzata,  secondo una logica consumistica del “tutto e subito”, come luogo di facili soluzioni ed illusioni  salvifiche.

Questa ricerca vuole essere il tentativo per iniziare a riflettere secondo una logica di complessità che vada oltre alla sola dimensione corporea e sanitaria, che  tenga conto dei molteplici bisogni: relazionali, psicologici, sociali, economici, culturali, etc., spesso difficilmente esprimibili.

A questo proposito, in linea con alcuni riferimenti bibliografici recenti, s’intende  attuare un’ulteriore indagine rivolta al problema dei adolescenti-giovani e dei loro agiti distruttivi: incidenti, traumi, autolesionismo, che spesso sottendono una difficoltà nel processo di mentalizzazione  e dell’acquisizione del sé.

 

Metodologia:

Al fine di effettuare un approfondimento dei dati relativi agli accessi al Pronto Soccorso sono stati richiesti al software NBS del Pronto Soccorso dell’Ospedale di Senigallia i dati relativi agli accessi avvenuti nel triennio 2013-2015 per  alcune parole chiavi[1] attinenti la problematica dell’uso/abuso e/o dei comportamenti di addiction.

Le estrazioni hanno riportato alcuni accessi non attinenti alla richiesta, come ad esempio alcune “calcolosi delle colecisti” che contengono la parola chiave “alcol”.

Per tale motivo  è stata effettuata una ulteriore verifica dei dati attraverso l’analisi del testo delle seguenti variabili riportate nel data-base:

-“Descrizione del problema”;

-“Segni sintomi”;

-“Anamnesi  esobiettivo”;

-“Diagnosi  dimissione”;

-“Patologia dimissione1”;

Sono stati quindi selezionati gli accessi avvenuti e riconducibili alle macro aree problematiche: Alcol, Sostanze stupefacenti , Alcol e Sostanze stupefacenti, Overdose, Psicofarmaci

 

Risultati

Numero degli accessi, area problematica ,frequenza, esiti e costi

Dall’analisi dei dati dei tre anni osservati, si evidenzia che il numero di soggetti che accedono ogni anno al pronto soccorso per problemi di uso/abuso/dipendenza da alcol e da sostanze stupefacenti è stato attorno ai 190 casi nel 2013 e 2015 e di 226 nel 2014 (tab.n.1).

 

 Tab.n.1:N° accessi per area problematica ed anno

 

N° Accessi 2013 2014 2015 Totale Alcol 141 167 150 458 Sostanze stupefacenti 30 46 24 100 Alcol e Sostanze stupefacenti 6 5 7 17 Overdose 8 6 6 20 Psicofarmaci 5 2 3 10 Totale 190 226 189 605

 

Secondo la  classificazione al Triage, il problema principale (tab.n.2), per il 44,96% degli accessi, è costituito da “Altri Sintomi e Disturbi” , da “Intossicazione” per il 24,79%, da “Disturbi del comportamento” per il 10,41% e da “Trauma” e “Trauma Cranico” per il 3,64% e 2,31% dei casi.

 

 Tab.n.2:N° accessi per Problema principale e area problematica (anni 2013-2014-2015)

 

Problema principale\area problematica Alcol Sostanze stup. Alcol e Sost.stup. Psicofarmaci Overdose Tot. Tot.% Accertamenti Medico Legali 1 2 1 4 0,66% Altri Sintomi e Disturbi 206 48 8 3 7 272 44,96% Altri Sintomi Sistema Nervoso 8 3 1 12 1,98% Altro Tipo di Dolore 1 1 0,17% Astenia 2 2 0,33% Cardiopalmo 1 3 1 5 0,83% Coma 1 1 2 0,33% Dispnea 3 2 5 0,83% Disturbi del Comportamento 45 14 2 2 63 10,41% Disturbi dello stato di Coscienza 6 2 1 9 1,49% Dolore Addominale 14 1 1 16 2,64% Dolore Toracico 2 2 0,33% Emorragia non Traumatica 2 2 0,33% Epigastralgia 6 1 7 1,16% Febbre 2 2 0,33% Ferite 1 1 0,17% Intossicazione 118 15 3 1 13 150 24,79% Lipotimia 3 1 4 0,66% Problema Sociale 1 1 0,17% Sincope 6 1 7 1,16% Trauma 16 5 1 22 3,64% Trauma Cranico 11 1 1 1 14 2,31% Vertigini 1 1 0,17% Non Rilevato 1 1 0,17% Totale 458 100 17 10 20 605 100,00%

 

Le giornate che ha impegnato  il Pronto Soccorso di Senigallia per il trattamento di tali accessi sono state 137 nel 2013, 161 nel 2014 e 121 nel 2015. Seppure, il numero medio di accessi,  nello stesso giorno, per la problematica oggetto di analisi, si è aggirato, nel triennio,  attorno al 1,4-1,5, tuttavia emergono valori  di estrema variabilità: vi sono stati giorni in cui vi sono stati anche n. 14 (nel 2013) e n.9 ( nel 2015) accessi nello stesso giorno (tab.n.3).

 

Tab.n.3:Frequenza degli accessi (anni 2013-2014-2015)

Frequenza degli accessi/Anno 2013 2014 2015 N° di giorni con almeno un accesso 137 161 121 N° medio di accessi nello stesso giorno 1,40 1,41 1,56 Dev.st . N° accessi nello stesso  giorno 1,25 0,68 1,12 Range (max-min) n° accessi nello stesso giorno 14-1 4-1 9-1

 

La problematica prevalente ha riguardato l’ “alcol” che è stata la causa  principale di 458 accessi, seguono le “sostanze stupefacenti” con 100 accessi, le “overdosi” con 20 interventi, “alcol associato a sostanze stupefacenti “ con 17 e 10 per “psicofarmaci”.

Il totale degli accessi, pari a  605 nel triennio analizzato, ha interessato 488 soggetti e  65 di questi hanno fatto più accessi nel corso dei tre anni (tab.n.4).

 

 Tab.n.4: N° pazienti con n.2 o più accessi (anni 2013-2014-2015)

N° accessi N° pazienti con più accessi N° pazienti con più accessi noti al STDP di Senigallia 2 40* 16 3 15** 12 4 3*** 3 5 1 0 6 3 2 7 2 1 10 1 1 Totale 65 35

Note

*Dei 40 soggetti, 27 di questi hanno fatto n.2 accessi nel corso dello stesso anno.

** dei 15 soggetti, 6 di questi hanno fatto n.3 accessi nel corso dello stesso anno.

*** dei 3soggetti, 1 di questi ha fatto n.4 accessi nel corso dello stesso anno.

Gli interventi al Pronto Soccorso hanno avuto come esito nell’82,98% dei casi una dimissione a domicilio, nel 10,08% dei casi un ricovero in un reparto di degenza, nel 4,63% il paziente ha abbandonato il Pronto Soccorso e nel 0,33% delle situazioni si è avuta una dimissione a strutture ambulatoriali o trasferimento ad altro istituto, non meglio specificato (tab.n.5).

 

Tab.n.5: N° degli accessi per tipologia delle dimissioni (anni 2013-2014-2015)

Esito alla Dimissione Totale fr% Dimissione a Domicilio 502 82,98% Dimissione a Strutture Ambulatoriali 2 0,33% Il Paziente abbandona il  PS in corso di accertamenti e/o prima della chiusura della pratica 28 4,63% Ricovero in Reparto di degenza 61 10,08% Rifiuta il Ricovero 10 1,65% Trasferimento ad altro istituto 2 0,33% Totale complessivo 605 100,00%

 

Dal punto di vista economico, si precisa che è possibile effettuare solo una stima, in quanto i valori sono influenzati dai dati anomali precedentemente detti.

Tuttavia, considerando il costo medio stimato per codice di gravità (tab.n.6), l’impatto complessivo, in termini economici,  relativo ai 605 interventi al Pronto Soccorso  per codice di gravità nel triennio osservato (tab.n.7) si è aggirato attorno ai 43.000 euro, circa 13.400 euro nel 2013 e 2015 e 16.000 euro nel 2014 (tab.n.8).

 

Tab.n.6: Costo per codice di Gravità

Codice Gravità Costo Verde € 56 Rosso € 119 Giallo € 80 Bianco € 24

 

Tab.n.7:N° accessi per Anno e Codice Gravità

Anno Accesso Codice_Gravità_Ingresso 2013 2014 2015 Totale Bianco 3 2 1 6 Giallo 87 132 98 317 Rosso 13 14 8 35 Verde 87 78 82 247 Totale complessivo 190 226 189 605

 

Tab.n.8:Costo per codice di Gravità per Anno degli accessi

  Anno Accesso Codice_Gravità_Ingresso 2013 2014 2015 Totale Bianco € 72 € 48 € 24 € 143 Giallo € 6.957 € 10.555 € 7.836 € 25.347 Rosso € 1.549 € 1.669 € 953 € 4.171 Verde € 4.841 € 4.340 € 4.562 € 13.743 Totale complessivo € 13.418 € 16.611 € 13.376 € 43.405

 

Lettura socio-anagrafica

L’analisi relativa alla tipologia dei soggetti che si sono rivolti al Pronto Soccorso,  evidenzia che, seppure vi sia una prevalenza di accessi  (407 casi pari al 67,27%) che hanno riguardato soggetti di genere maschile, il 32,73% (198 casi) delle situazioni sono state determinate da pazienti di genere femminile. Le classi di età piu’ coinvolte sono quelle tra i 13-21 anni (22,98%), e, a seguire, le classi 22-24 e 31-39 anni  che riguardano attorno al 17% degli accessi; gli ultraquarantenni (40-48 anni) si attestano attorno al 14%, oltre il 12% i soggetti attorno ai 50 anni (49-57), poco più del 9%  gli ultra settantenni  (tab.n.9).

 

 Tab.n.9: N° accessi per genere, classi di età  ed anni

totale 2013 2014 2015 Classe età\Genere F M Tot. fa f% Tot. fa f% Tot. fa f% Tot. fa f% 13-15 12 13 25 139 22,98% 13 51 26,84% 4 41 18,14% 8 47 24,87% 16-18 25 34 59 19 17 23 19-21 17 38 55 19 20 16 22-24 6 26 32 103 17,02% 10 32 16,84% 9 29 12,83% 13 42 22,22% 25-27 9 19 28 10 9 9 28-30 16 27 43 12 11 20 31-33 5 24 29 105 17,36% 8 33 17,37% 11 38 16,81% 10 34 17,99% 34-36 8 22 30 9 13 8 37-39 17 29 46 16 14 16 40-42 14 16 30 86 14,21% 6 15 7,89% 14 48 21,24% 10 23 12,17% 43-45 7 20 27 6 13 8 46-48 5 24 29 3 21 5 49-51 8 14 22 77 12,73% 8 28 14,74% 10 31 13,72% 4 18 9,52% 52-54 10 24 34 13 13 8 55-57 5 16 21 7 8 6 58-60 2 3 5 32 5,29% 1 12 6,32% 2 14 6,19% 2 6 3,17% 61-63 3 8 11 3 6 2 64-66 2 14 16 8 6 2 67-69 4 2 6 26 4,30% 1 3 1,58% 4 13 5,75% 1 10 5,29% 70-72 4 7 11 1 3 7 73-75 3 6 9 1 6 2 76-78 2 2 4 22 3,64% 2 7 3,68% 1 8 3,54% 1 7 3,70% 79-81 1 6 7 2 2 3 82-84 4 7 11 3 5 3 85-87 3 4 7 15 2,48% 5 9 4,74% 1 4 1,77% 1 2 1,06% 88-90 3 2 5 3 1 1 >=91 3 0 3 1 2 0 Totale 198 407 605 605 100% 190 190 100% 226 226 100% 189 189 100% totale % 32,73% 67,27% 100%    

 

Dal punto di vista del trend storico, si evidenzia un incremento degli accessi di pazienti di genere femminile che sono passate da un 28,98% nel 2013 ad un 35,45% nel 2015 (tab.n.9.1)

 

Tab.n.9.1: N° accessi per genere e anno

Anno\Genere F M Totale F M Totale 2013 55 135 190 28,95% 71,05% 100,00% 2014 76 150 226 33,63% 66,37% 100,00% 2015 67 122 189 35,45% 64,55% 100,00% Totale 198 407 605 32,73% 67,27% 100,00%

 

Approfondendo l’analisi e prendendo in esame l’area problematica rispetto al genere ed all’età,  i dati  evidenziano che non c’è una relazione tra la tipologia di problematica ed  il genere, mentre è statisticamente significativa la relazione tra l’età e la problematica che ha determinato gli accessi al pronto soccorso (Chi-quadro test=79,851, p=0,003).

Entrando nel dettaglio, relativamente all’età, si evidenzia infatti la presenza di una consistente quota di soggetti in età adolescenziale  e giovanile (tra i 13 e 21 anni), sia maschi che femmine,  per problemi di “alcol” e, a seguire, di “sostanze” e per “poliassunzione” .

Non residuale è anche  la quota dei soggetti ultrasettantenni, specie per  “sostanze stupefacenti e psicofarmaci”, nonché per l’”alcol” (tab.n.10).

Per quanto riguarda l’ area problematica (tab.n.10) dell’ ”alcol”, dei 458 accessi, 150 sono pazienti di sesso femminile e 308 pazienti maschi, sostanzialmente i problemi etilici hanno determinato circa  il 75% degli accessi in entrambi le tipologia dei soggetti.

Per “stupefacenti e psicofarmaci”, i 110 accessi hanno riguardato 35 femmine (17,68%) e 75 maschi (18,43%).

Per “alcol associato a sostanze” i 17 accessi sono stati fatti rispettivamente da 7 (3,54%) femmine e 10 (2,46%) maschi.

Le “overdosi”, complessivamente 20 accessi, in  6 (3,03%) casi sono state femmine e 14 (3,44%) maschi (3,44%). Nello specifico, n.1 caso per alcool, n.1 per cocaina, n.15 per oppiacei ed in n.3 casi per sostanze stupefacenti non meglio specificate.

La restante quota di accessi riguarda n.10 casi per psicofarmaci, 5 maschi e 5 femmine, rispettivamente con un’età media di 52,2 e 33,6 anni e, a seguire, n.24 casi eroina-oppiacei, n.9 casi cocaina, n.6 cannabis, n.3 allucinogeni,, n.1 amfetamine e 27 sostanze stupefacenti non meglio specificate.

 

 Tab.n.10:N° accessi per area problematica, sesso e classe di età (anni 2013-2014-2015)

Problematica/Classi Età all’accesso Alcol Sostanze stup. e Psicofarmaci Poliassunzione  (Alcol e Sost.) Overdose Totale M F M F M F M F M F 13-15 12 10 1 1 0 1 0 0 13 12 16-18 30 22 2 1 2 2 0 0 34 25 19-21 27 13 8 3 3 0 0 1 38 17 22-24 22 4 2 0 1 1 1 1 26 6 25-27 14 2 3 5 1 2 1 0 19 9 28-30 14 14 9 2 0 0 4 0 27 16 31-33 17 5 4 0 0 0 3 0 24 5 34-36 16 6 4 1 0 0 2 1 22 8 37-39 15 14 12 2 1 0 1 1 29 17 40-42 8 10 6 3 0 1 2 0 16 14 43-45 17 4 2 1 1 0 0 2 20 7 46-48 21 5 3 0 0 0 0 0 24 5 49-51 11 7 3 1 0 0 0 0 14 8 52-54 23 10 1 0 0 0 0 0 24 10 55-57 14 4 2 1 0 0 0 0 16 5 58-60 2 2 1 0 0 0 0 0 3 2 61-63 7 3 0 0 1 0 0 0 8 3 64-66 12 1 2 1 0 0 0 0 14 2 67-69 2 4 0 0 0 0 0 0 2 4 70-72 6 3 1 1 0 0 0 0 7 4 73-75 4 0 2 3 0 0 0 0 6 3 76-78 1 2 1 0 0 0 0 0 2 2 79-81 6 0 1 0 0 0 0 6 1 82-84 4 2 3 2 0 0 0 0 7 4 85-87 1 1 3 2 0 0 0 0 4 3 88-90 2 2 0 1 0 0 0 0 2 3 >=91 0 0 0 3 0 0 0 0 0 3 Totale 308 150 75 35 10 7 14 6 407 198 % 75,68% 75,76% 18,43% 17,68% 2,46% 3,54% 3,44% 3,03% 100,00% 100,00%

 

Preme specificare che dei 110 casi per “stupefacenti e psicofarmaci”, n.30 sono accessi per assunzione/uso improprio di benzodiazepine,14 femmine e 16 maschi, la cui età media è di 68 anni, rispettivamente 71 per le prime e 66 per i maschi (tab.11).

 

Tab.n.11:Accessi per assunzione/uso improprio di benzodiazepine (anni 2013-2014-2015)

Genere M F Totale N° accessi 16 14 30 Età media 66 71 68 Range 33-85 anni 35-97 anni 33-97

 

Il 62,98% degli accessi ha interessato  soggetti residenti in uno dei 9 Comuni di competenza del STDP di Senigallia, un 16,03% soggetti residenti negli altri Comuni dell’Area Vasta 2 ed un 11,90% di fuori Regione (tab.n.12).

 

Tab.n.12: N° accessi per Residenza (anni 2013-2014-2015)

Residenza N° accessi Fr% 9 Comuni di competenza del STDP Senigallia 381 62,98% AV2 AN 97 16,03% AV1 PU 39 6,45% AV3 MC 7 1,16% AV4 FM 1 0,17% AV5 AP 3 0,50% Fuori Regione 72 11,90% Non rilevato 5 0,83% Totale 605 100,00%

 

Modalità di arrivo e Calendarizzazione degli accessi

La prevalenza degli accessi, indipendentemente dall’anno di osservazione (tab.n.13)  e dell’area problematica (tab.n.14) è stata con l’Ambulanza (73,06%), di cui nel 41,82% dei casi  con l’Ambulanza del 118 e nel 31,24% con “altra Ambulanza”, seguono con il 25,79%  gli accessi avvenuti “autonomamente”

Tab.n.13: Modalità di arrivo al pronto soccorso per anno

Modalità di arrivo\ Anno di accesso 2013 2014 2015 Totale Totale% Ambulanza 118 83 90 80 253 41,82% Altra Ambulanza 66 65 58 189 31,24% Autonomo (arrivato con mezzi propri) 40 70 46 156 25,79% Elicottero 118 1 1 0,17% Altro (ambulanze di Esercito,Vigili del Fuoco,ecc.) 1 1 2 4 0,66% Non Rilevato 2 2 0,33% Totale 190 226 189 605 100,00%

 

Tab.n.14: Modalità di arrivo al pronto soccorso per area problematica

Modalità di Arrivo \ Area problematica Alcol       Sost. stupefacenti Alcol e Sost. Stup. Overdose Psicofarmaci Totale Totale% Ambulanza 118 174 53 5 14 7 253 41,82% Altra Ambulanza 166 17 5 1 189 31,24% Autonomo (arrivato con mezzi propri) 112 29 7 5 3 156 25,79% Elicottero 118 1 1 0,17% Altro (ambulanze di Esercito,Vigili del Fuoco,ecc.) 3 1 4 0,66% Non Rilevato 2 2 0,33% Totale 458 100 17 20 10 605 100,00%

 Il 48,93% degli accessi sono avvenuti nei giorni feriali (296 casi) di cui n.172  nella fascia oraria diurna, seguono con il 34,21% (n. 207) i casi di accessi nei giorni festivi, e, a seguire, gli accessi nei giorni  prefestivi con il 15,37%  (n. 56 casi), questi ultimi (festivi e prefestivi),  viceversa, si concentrano prevalentemente nelle fasce orarie notturne (tab.n.15)

 

Tab.n.15: N° accessi per fascia oraria e tipologia dei giorni (anni 2013-2014-2015)

Anno/ Fascia Oraria 2013 2014 2015 totale Tipo giorno giorno notte Totale giorno notte Totale giorno notte Totale giorno notte Totale feriale 51 36 87 73 54 127 48 34 82 172 124 296 festivo * 11 64 75 30 34 64 18 50 68 59 148 207 post festivo 1 1 1 1 2 3 3 6 5 4 9 prefestivo 10 17 27 12 21 33 15 18 33 37 56 93 totale 73 117 190 116 110 226 84 105 189 273 332 605                       Note:Prefestivo non comprende i lunedì;Post festivo comprende anche i sabati.Anno 2013: dei 64, n.2 Capodanno;

Anno 2014: dei 30, n.1 Capodanno e n.1 Ferragosto; dei 34, n.3 Inizio Anno e n.1 Ferragosto; Anno 2015: dei 50, n.1 inizio anno

Mentre le problematiche legate all’uso di sostanze o psicofarmaci e le overdosi costituiscono le principali cause degli accessi nelle fasce orarie diurne, l’alcol  e le situazioni di poliassunzione spiegano invece gli accessi nelle fasce notturne (Chi quadro test=52,125, p=0,000).

Per tutte le aree problematiche analizzate, sia per sostanze che per alcol, etc,, si rileva una significatività statistica tra l’età e la fascia oraria di accesso (Chi-quadro test=101,045, p=0,000):  gli accessi in orario notturno riguarda, in maniera preponderante la popolazione delle fasce di età adolescenziale e giovanile (tab.n.16)

Tab.n.16: N° accessi per tipologia della problematica,fascia oraria e classi di età (anni 2013-2014-2015)

Problematica/Fascia Oraria Alcol Sostanze e Psicofarmaci Poliassunz.(alcol e sost.) Overdose Totale Classi età giorno notte giorno notte giorno notte giorno notte giorno notte 13-21 10 104 8 8 1 7 1 20 119 22-30 18 52 17 4 2 3 3 4 40 63 31-39 28 45 14 9 1 5 3 47 58 40-48 35 30 12 3 2 4 51 35 49-57 45 24 7 1 52 25 58-66 17 10 4 1 22 10 67-75 12 7 6 1 18 8 76-84 6 9 4 3 10 12 >=85 4 2 9 0 13 2 Totale 175 283 81 29 4 13 13 7 273 332

 

Anche la tipologia dei giorni spiega, dal punto di vista statistico, la diversa distribuzione dei casi in base all’età ((Chi quadro test=85,476, p=0,000): gli accessi nei giorni festivi e prefestivi riguardano in modo particolare i soggetti di giovane e giovanissima età, in particolare quelli con un problema di alcol (tab.n.17).

 

Tab.n.17: N° accessi per tipologia della problematica,tipologia dei giorni e classi di età (anni 2013-2014-2015)

Problematica Alcol Sostanze e Psicofarmaci Poliassunzione (alcol e sost.) Overdose Totale Tip.giorno/Classi età feriale festivo post festivo prefestivo feriale festivo post festivo prefestivo feriale festivo post festivo prefestivo feriale festivo post festivo prefestivo feriale festivo post festivo prefestivo 13-21 23 70 21 9 4 3 8 1 33 82 0 24 22-30 29 29 2 10 9 8 4 4 1 5 1 1 47 39 2 15 31-39 34 21 2 16 14 6 3 1 5 2 1 54 29 2 20 40-48 32 18 2 13 11 3 1 1 1 44 21 2 15 49-57 44 17 1 7 5 3 1 1 2 50 21 1 9 58-66 22 3 2 1 2 1 1 24 5 1 2 67-75 14 2 3 7 21 2 0 3 76-84 10 4 1 4 3 14 4 1 3 >=85 3 3 6 1 2 9 4 0 2 Totale 211 167 8 72 66 27 1 16 7 9 0 1 12 4 0 4 296 207 9 93

Nei mesi estivi, in particolare nelle fasce orarie notturne, si concentra il maggior numero di accessi (tab.n.18).

 

Tab.n.18: N° accessi per mese e fascia oraria (anni 2013-2014-2015)

Mese/Fascia Oraria giorno notte Totale gennaio 18 21 39 febbraio 15 17 32 marzo 10 22 32 aprile 22 29 51 maggio 29 27 56 giugno 24 25 49 luglio 19 53 72 agosto 34 61 95 settembre 47 25 72 ottobre 22 17 39 novembre 18 15 33 dicembre 15 20 35 Totale 273 332 605

Utenti del STDP al Pronto Soccorso

Incrociando i dati con la banca dati del STDP di Senigallia  emerge che dei 605 accessi  avvenuti nel triennio per problemi legati ad un uso di sostanze stupefacenti e/o alcol,182 di questi hanno riguardato soggetti noti al Servizio Territoriale delle Dipendenze Patologiche di Senigallia.

Più in particolare, dei  488 soggetti, 98 sono  i soggetti  cosciuti in quanto, per motivi diversi, sono afferiti, nel corso degli anni, al Servizio Ambulatoriale Territoriale specialistico di Senigallia. La prevalenza degli accessi si concentra nei giorni  feriali ed, in particolare, nelle fasce orarie diurne (tab.n.19). Dei 98 soggetti, 35 hanno fatto più accessi nel corso del triennio (tab.n.4)

 

Tab.n.19:N° Accessi dei soggetti noti al STDP di Senigallia (anni 2013-2014-2015)

Tipo giorno/ Fascia  Oraria feriale festivo post festivo prefestivo Totale giorno 80 24 2 13 119 notte 35 15 1 12 63 Totale 115 39 3 25 182

 

Conclusioni

Questa ricerca parte dal presupposto di voler conoscere il target che si rivolge al Pronto Soccorso di Senigallia sotto l’effetto di sostanze psicoattive; tale studio prende in considerazione il periodo storico che va dal 2013 al 2015. Dall’analisi dei dati disponibili, si evidenzia che l’adolescenza (13-21 anni) e la senescenza (oltre i 65 anni) sono due fasce di età particolarmente a rischio per l’uso/abuso di sostanze psicotrope.

Il problema legato, invece all’uso di alcol, tocca trasversalmente gli adolescenti, gli anziani e  tutte le altre fasce di età e si estende dal genere maschile a quello femminile senza nessuna differenza, rendendo necessaria l’attivazione di strategie di sensibilizzazione e prevenzione più mirate. Si puo’ ipotizzare che ci sono periodi del ciclo di vita di ogni persona che sono attraversati da profonde disarmonie e squilibri mente-corpo che generano molta sofferenza. L’utilizzo di alcol e sostanze stupefacenti offre una momentanea via di fuga a situazioni di angoscia altrimenti di difficile gestione.

Il Pronto Soccorso non puo’ essere la risposta esaustiva ad una situazione  così complessa ed articolata, ma il punto di partenza per attivare azioni integrate volte ad affrontare efficacemente le problematiche.

E’ necessario uscire dallo stereotipo comune che tali agiti siano problemi guaribili con interventi a breve termine e solo sanitari evitando il  rischio che il P.S. rappresenti una risposta parziale e iatrogena, producendo il fallimento della speranza di aiuto.

La complessità evidenziata, offre uno spunto per riflettere su alcuni aspetti su cui sarebbe opportuno investire sia dal punto di vista culturale che operativo:

-approfondire la conoscenza della realtà territoriale coinvolgendo altre istituzioni,  anche non sanitarie del territorio, che direttamente e/o indirettamente vengono  in contatto con l’uso problematico di sostanze stupefacenti e/o alcoliche, spesso associato con comportamenti disfunzionali e pericolosi, per intercettare quelle sacche marginali di “utenze fragili” estranee ai servizi. Inoltre, anche per dare una maggiore rappresentatività e  significatività a quanto emerso  dal presente studio, si suggerisce l’importanza di allargare l’indagine negli altri Servizi  Territoriali per le Dipendenze Patologiche della Regione;

-proporre dispositivi di ascolto complementari a quelli sanitari e di  cura, in un’ottica di ricerca-azione.

-definire dispositivi, quali un protocollo d’intesa tra questo Servizio ed il Pronto Soccorso per l’orientamento-accompagnamento delle genitorialità con figli minori o in età molto giovane convolti nelle problematiche  oggetto di studio;

– rilevare che  il  problema  legato all’uso dell’alcol, sia un fenomeno che non tocca  più e non solo il genere maschile ma anche quello  femminile, così come il significativo abbassamento dell’età, evidenziano l’importanza di  attivare strategie di sensibilizzazione e prevenzione, che coinvolgano alcuni dei principali e più significativi stakeholder delle rete dei servizi;

-intercettare un   significativo numero di accessi di soggetti in età anziana per alcol, ma anche per psicofarmaci (benzodiazepine) contribuisce a stimare l’entità di un fenomeno emergenziale che impone un’attenzione nel potenziamento degli  interventi socio-sanitari;

-individuare la presenza di accessi nei giorni feriali, in particolare, nelle ore diurne di pazienti già noti al Servizio Territoriale per le Dipendenze Patologiche, che per altro, sono coloro che hanno fatto registrare il maggior numero di accessi reiterati, mostra la necessità di poter disporre, sul territorio, di uno strumento trattamentale e contenitivo che possa garantire interventi che vadano oltre a quelli erogati ambulatorialmente, gruppi appartamenti, Centri Semiresidenziali e polifunzionali.

-riconoscere che una  consistente quota di accessi avviene nei periodi estivi, nonché nei giorni festivi e notturni, fa emergere, da un punto di vista socio-sanitario, il  bisogno di strategie di azioni volte alla presenza di professionisti sul territorio, quali ad esempio  operatori di strada, o servizi di unità mobile. Tale considerazione anche in virtù  dalla frequenza  degli eventi-spettacoli nel periodo estivo  a Senigallia.

 

Si ringrazia la dott.ssa Liana Spazzafumo –Servizio Sanità della Regione Marche per il supporto all’elaborazione statistica dei dati.

 

Bibliografia:

-Bauleo A., De Brasi M.S. (1994). Clinica gruppale. Clinica istituzionale, Il Poligrafo;

-Carbone P., Casini E., Cimino S., Cerniglia L., Ferrari A. (2005). Adolescenti al Pronto Soccorso: la necessità di uno sportello per la Prevenzione, Istituto Superiore di Sanità- Dipartimento Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria-  Osservatorio Nazionale Ambiente e Traumi (ONAT);

-Oteri A. (2006). Visite di pronto soccorso correlate all’uso di farmaci in una popolazione di anziani, http://www.farmacovigilanza.org.;

– Pietropolli Charmet G. (2009). Uccidersi. Il tentativo di suicidio in adolescenza, Raffaello Cortina;

-Rubin G., Galeazzo B., Moretti C. (2012). Adolescenti al Pronto Soccorso: l’esperienza padovana, Dipartimento di Pediatria, Azienda Ospedaliera-Università di Padova;

-Vanni F. (2009). Giovanni al Pronto Soccorso. Il corpo nelle emergenze psicologiche,  Franco Angeli.

 

[1] Parole chiave: Alcol, etile, etilismo, sostanze stupefacenti, droghe, overdose, mdma, eroina, oppiacei, cocaina, cannabis,, cannabinoidi, ketamina,  ayahuasca amfetamine, ecstasy, allucinogeni, benzodiazepine, psicofarmaci, morfina, inalanti, crack, dipendenza, tossicodipendenza, alcoldipendenza, abuso/uso etilico, alcolemia, agitazione psicomotoria, intossicazione da sostanze, traumi ripetuti, disturbi del comportamento, Disturbi dello stato di coscienza

 

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